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        辗转 2 家医院的 3 个科室,历经 10 项检查,发现贫血的病因竟然是这个?

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        贫血可能是最常见的血常规症状之一,有人想当然的认为这很简单,缺血就补血,但是如果无法找到贫血的病因就没有办法对症治疗。大家来看看下面这个案例,就知道有多不简单了。


        一、案例经过


        前段时间小编的舅舅因脸色发黄来我院做体检,实验室检查如下:

        1. 血常规结果如下:


        辗转 2 家医院的 3 个科室,历经 10 项检查,发现贫血的病因竟然是这个?辗转 2 家医院的 3 个科室,历经 10 项检查,发现贫血的病因竟然是这个?

        血红蛋白 55.1g/L,属于重度贫血(血红蛋白在 31-60g/L 范围为重度贫血)。MCV 降低,MCVC 降低,RDW 增高,网织红细胞增高,结果都明显异常。


        2. 生化检查结果如下:

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        结果显示:总胆红素、直接胆红素升高,血清铁、铁蛋白降低,总铁结合力升高。

        3. 外周血细胞形态检查

        结果如下

        辗转 2 家医院的 3 个科室,历经 10 项检查,发现贫血的病因竟然是这个?



        二、案例分析


        首先我们从病人外周血 MCV、MCH、MCHC 结果来看,患者为一种小细胞低色素性贫血。


        1. 引起小细胞低色素性贫血的疾病


        主要有①缺铁性贫血;②铁粒幼细胞性贫血;③海洋性贫血;④慢性疾病(炎症性)贫血四种。

        那么此病例是哪一种疾病引起的贫血呢?首先我们来看看缺铁性贫血的诊断标准:


        (1)贫血为小细胞低色素性:红细胞形态有明显小细胞低色素的表现,平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)<0.31,平均红细胞容积(MCV)<80fl,平均红细胞血红蛋白量(MCH)<26pg。

        (2)有明确的缺铁病因,如铁供给不足、吸收障碍、需要增多或慢性失血等。

        (3)血清(浆)铁<10.7μmol/L(60μg/dl)。

        (4)总铁结合力>62.7μmol/L(350μg/dl)。运铁蛋白饱和度<0.15 有参考意义,<0.1 有确定意义。

        (5)骨髓细胞外铁明显减少或消失(0~+),铁粒幼细胞<15%。

        (6)红细胞游离原卟啉>9μmol/L(>500μg/dl)。

        (7)血清铁蛋白<16μg/L。

        (8)铁剂治疗有效:用铁剂治疗 6 周后,血红蛋白上升 20g/L 以上。

        符合第(1)条和第(2)~(8)条中至少两条者,可诊断为缺铁性贫血。此例中血清铁蛋白下降,血清铁下降,外周血象呈小细胞低色素性贫血支持缺铁性贫血的诊断。

        2. 缺铁性贫血与其他疾病的鉴别


        除缺铁性贫血外,其他还可以引起小细胞低色素性贫血还有:


        ①海洋性贫血。该病的特点是有家族史,自幼开始发病,有肝脾大,骨髓涂片可见成熟红细胞呈靶形,溶血方面的检查可有网织红细胞增加,间接胆红素升高,血红蛋白 A2 或血红蛋白 F 升高。


        ②铁粒幼细胞性贫血。该病的特点是铁利用障碍,体内贮存铁不减少,反而增加。


        ③慢性疾病(炎症)性贫血。该病的主要特点是有慢性疾病或感染性疾病的病史。其贫血的原因较复杂。贫血随原发疾病的治愈而好转。目前该病人缺铁性贫血的诊断是可以成立的。

        确定为缺铁性贫血后,那么血到哪里去了?只有找出失血的原因才能从根本上治愈缺铁性贫血。


        三、导致缺铁性贫血的原因


        1. 需铁量增加而铁摄入不足:偏食。

        2. 铁吸收障碍:胃大部切除术后。

        3. 铁丢失过多:消化道溃疡、痔疮、月经过多。

        另外在不同年龄、不同性别的缺铁性贫血的患者,考虑缺铁性贫血原因的侧重也有所不同婴幼儿缺铁性贫血的原因大多数为喂养不当,出生 6 个月后未能及时补充富含铁的辅食;生育年龄妇女缺铁的原因大多与月经过多、子宫肌瘤有关,其次是多胎妊娠或严重偏食;青壮年缺铁的原因应侧重考虑溃疡病、肠息肉、十二指肠憩室炎、痔疮、钩虫感染引起的慢性消化道失血;老年人缺铁的原因要侧重检查胃肠道肿瘤性疾病,包括全消化道钡餐或胃镜、纤维结肠镜的检査。

        舅舅今年55岁,由于长期喝酒,消化内科医生首先怀疑消化道出血导致铁丢失过多,做了肝胆彩超,腹部ct,胃镜肠镜,结果显示是肝轻微脂肪肝,脾大,胃镜为浅表性胃炎,肠镜有多发息肉和痔疮,但病人主诉大便正常,有轻微痔疮,发作频率为一个月一两次,所以这些都够不成重度贫血的主要原因。

        在消化道找不到原因,医生又回到原点,还是怀疑血液疾病方面的原因,于是建议骨穿,骨髓片结果如下:

        辗转 2 家医院的 3 个科室,历经 10 项检查,发现贫血的病因竟然是这个?


        骨髓片红系增生,但是没有出现很多核老浆幼的典型缺铁贫血细胞,本院没有铁染色,经过与临床医生沟通,家属决定去上级医院进一步检查。


        随后到了上级医院的血液科,血液科根据外周血形态,生化铁低,地贫筛查,大便隐血阳性还是考虑是消化道出血引起的缺铁性贫血。

        由于在我们医院做了肠镜、胃镜、腹部 ct,医生一方面怀疑小肠方面因素,建议做小肠内窥镜检查,另一方面找来肛肠外科医生会诊。


        在决定做小肠内窥镜之前,会诊的肛肠科医生经检查发现患者有严重内痔,只是病人不自知,另外询问病人得知长期偏食,长期营养性缺铁和内痔丢失铁的双层原因导致严重缺铁性贫血。找到病因就好治疗了,补血和铁,然后开了治疗内痔的药物,很快舅舅就出院了。


        经过半个月的治疗后,舅舅来我院复查血常规,转为中度贫血,得到了改善。血常规结果如下图所示:

        辗转 2 家医院的 3 个科室,历经 10 项检查,发现贫血的病因竟然是这个?



        总结


        辗转三个科室,一波三折终于找到贫血原因,找到病因的反复推证和排除,证明了一个疾病的诊断需要多学科的知识,只有通过全方面的考虑才能得出最正确的诊断。


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