电子病历应用水平分级标准概述 国家卫生部办公厅2011年10月24日颁布了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》以下简称《方法及标准》。卫生部将根据《方法及标准》对电子病历试点医院进行电子病历系统应用水平分级评价。各省卫生厅也将根据《方法及标准》对辖区内的医院逐步开展电子病历系统应用水平分级评价。以确保我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展。 电子病历分级标准主要内容 《方法及标准》将电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。分级标准如下: 0级:未形成电子病历系统。 1级:部门内初步数据采集。 2级:部门内数据交换。 3级:部门间数据交换,初级医疗决策支持。 4级:全院信息共享,中级医疗决策支持。 5级:统一数据管理,各部门系统数据集成。 6级:全流程医疗数据闭环管理,高级医疗决策支持。 7级:完整电子病历系统,区域医疗信息共享。 另外,《方法及标准》中还给出了明确的评价目标及建设方法。其主要内容就是对于已经建设了电子病历系统的医院能够明确评估当前医院电子病历建设所达到的级别,并为下一阶段发展建设提出明确的目标。对于尚未建立电子病历系统的医院应根据《方法及标准》科学、合理的发展电子病历系统。 如何正确解读电子病历分级标准 卫生部之所以在全国全面启动电子病历建设的关键时期颁布《方法及标准》,就是因为在试点实践的过程中看到了实现完整意义上的电子病历系统建设的阶段性和复杂性。下面,我们来看一组数据:美国从2000年开始重点发展以电子病历为核心的医院信息化建设。2005年,美国医疗信息和管理系统学会针对美国电子病历应用的现状设计了一个和《方法及标准》相类似的8阶段分级评价标准。可是,截止到2009年的最新统计情况,全美医院达到了7级最高标准的只有0.3%,达到了4级(含)以上的只有13.5%。 从以上的数据以及分级标准来看,电子病历的发展建设应该是一个循序渐进的过程。从应用范围来看,应该从科室内部到科室之间联网再到全院联网最后实现区域信息共享。从实现功能来看,应该首先彻底解决好医生书写病历的效率和质量,然后才是逐步实现医院内各临床系统围绕电子病历的信息共享,最后才是逐步形成院内初、中、高级医疗决策支持。 科学、合理的电子病历系统建设思路 易迅电子病历倡导医院建设电子病历应以医生为核心,从满足医生的临床工作需要,提高每个医生的诊断质量和效率为首要出发点。利用电子病历帮助医护人员高效、智能、安全的完成临床诊疗服务。利用电子病历帮助医生逐步建立起病历质量规范意识,规避一些容易产生医疗纠纷的病历质量问题。 提升临床诊疗质量和效率是医院临床管理永恒不变的主题。而提升一线医护人员的诊断质量和效率是确保全院诊疗质量和效率的最基本,最关键性的因素。只有一线医护人员的问题彻底解决了,后续科室的问题,全院的问题才能有一个更好的基础得以彻底解决。所以,易迅建议医院建设电子病历应该遵从分级标准,从解决一线医护人员问题入手,逐步扩大管理决策支持力度以及联网范围。切忌盲目贪大,不切实际的跨越式发展模式。凡是建议医院一步达到7级标准的电子病历供应商都是不负责任的。医院应以总体规划,分布实施的科学立项方法,尽早启动电子病历的建设,逐步取得电子病历给医院临床管理带来的阶段性成果。只有这样才能确保建设电子病历的投入价值,只有这样才更符合《方法及标准》中提到的科学、合理的电子病历建设思路。 易迅电子病历建设合理化建议 易迅电子病历通过与国内数百家各类规模医院的合作经验并结合最新的分级标准建议医院结合自身情况分三个阶段开展电子病历的建设与评估。具体情况如下: 第一步:重点提升医护人员病历书写的质量与效率,实现基本信息共享 根据一些权威机构的调研以及我们同国内各大医院沟通合作的情况来看,现阶段国内很多医院的临床医护人员的诊疗质量及效率问题主要体现在两个方面:第一是病历及临床文档的书写时间太长。第二是病历书写不及时,不完整,内容不规范。电子病历系统应着重于这两个方面的改进和完善,显著提升病历书写的效率和质量。医院在选择电子病历供应商时应首先比较这两个方面的优势!另外,在此阶段电子病历系统还应该满足HIS系统中病人信息与电子病历系统的共享,进一步加快诊疗的效率! 第二步:以病人为中心提升临床数据流转效率,实现部门级的信息共享 医院在完成第一阶段电子病历建设并达到预期的评估目标之后,就可以开始着手开展第二阶段的工作:提升临床数据共享流转效率,实现电子病历系统与各功能科室系统之间的联网。包括医嘱信息、检查申请信息,检验申请信息,检查结果信息、检验结果信息,手术信息等等都要围绕电子病历系统实现信息的共享和使用。第二步建设的目标就是要实现显著提升医院各临床系统间信息共享的时效性,同时规避因手工录入其他功能科室产生的结果数据导致的纰漏。对于已经实现电子病历建设第一阶段目标,且LIS、PACS系统相对完备的医院而言我们建议可以开始着手第二阶段的建设。 第三步:全院信息共享,实现全流程数据闭环管理,满足临床管理决策需要 对于已经达到一、二期目标的医院而言,下一步的目标就是要将信息共享(联网)的范围进一步扩大实现覆盖全院的信息共享,所有的临床数据实现统一集中管理,通过电子病历系统加强环节质控、终末质控评估管理,实现临床科研管理、并能够对电子病历中的临床数据进行提取,分析、挖掘、统计并随时能够提供精准的临床数据方便医院进行临床决策。同时应考虑为进一步的电子病历区域信息化共享打好基础。 易迅电子病历 http://www.easyemr.com.cn |