JAMA：当 HbA1c 值与血糖值不一致时原来该这样做

众所周知，糖化血红蛋白（HbA1c）是人体血液中红细胞内血红蛋白与血糖结合的产物，其寿命约 8～12 周，且由于不因单次血糖水平的波动而受影响，因此其能够较好反应 DM 患者过去 2～3 月血糖控制水平。目前 ADA（美国糖尿病学会）建议其控制在＜7%，IDF（国际糖尿病联盟）以及我国控制标准建议 HbA1c＜6.5%。

一直以来 HbA1c 都被认为是 DM 治疗监测的「金标准」，但近期，来自爱尔兰高威大学内分泌系的医学教授 DerekT.O Keeffe 等人通过临床病例对 HbA1c 提出了新的见解，并将临床病例及其研究于 2016 年 2 月 9 日发表于 JAMA。

病例概况

男性，76 岁，主诉多尿、烦渴，BP 126/64 mmHg ，BMI 38 kg/m2。18 个月前确诊为 T2DM（空腹血糖 11 mmol/L），给予二甲双胍降糖治疗 12 个月后停药，停药时 HbA1c 为 6.4%。患者每日监测血糖，且血糖基本高于 350 mg/dL。患者有高血压、遗传性球形红细胞增多症、胆囊切除术病史。实验室检查如下：

根据以上实验室检查结果，大家可以看到患者 HbA1c 值接近正常，但空腹血糖却远高于正常值，该现象原因何在？

A. HbA1c 值比血糖值更能精确反应病情
B. 该患者未得 T2DM
C. 该患者 T2DM 得到了控制
D. 该患者 T2DM 未能得到很好控制

正确答案：D

答案解析：就该病例而言，患者患有遗传性球形红细胞增多症，使得 RBC 寿命异常降低，随之 HbA1c 值假性降低。当 HbA1c 值降低为 6.4% 时，患者停用二甲双胍，因此患者血糖未能控制好，最终出现 HbA1c 值趋于正常，而血糖值异常升高的现象。

此外，患者慢性高血糖病史（血糖基本上高于 350 mg/dL）相当于 HbA1c 近乎 13%。若患者 HbA1c 在 6.9%，其血糖浓度应在 151 mg/dL 左右，且不会出现多尿和烦渴等临床症状，因为该症状通常在血糖浓度高于 200 mg/dL 以上时才会出现。

在此基础上，DerekT.O Keeffe 教授等人通过研究，将独立于血糖过高外能够影响 HbA1c 的各类因素总结如下：

由此可见，HbA1c 并不能作为 DM 患者血糖控制情况的唯一标准，当其受到各种因素的影响时，应选择其他指标或方法对血糖控制水平进行检测。

若为短期血糖控制水平检测，可通过糖化白蛋白以及血清果糖胺（可用来检测所有糖化血清蛋白）进行评估，但由于半衰期仅为 14~21 天，因此仅能反应近 2~3 周的血糖控制情况。

最后，对该患者进行了血清果糖胺测试，结果异常升高至 544 μmmol/L（正常参考范围：200-285 μmmol/L）。最终对该患者进行低精蛋白锌胰岛素每日两次进行治疗。6 个月后，血糖值降至 130 mg/dL。

因此，该病例提示临床工作者在 DM 患者治疗过程中，应注意以下三点：

1. HbA1c 水平可被多种独立于血糖升高以外的其他因素所影响，应多注意患者病史。
2. 判断 DM 患者血糖控制水平时应保证血糖值和 HbA1c 水平一致。
3. 当 DM 患者血糖值和 HbA1c 水平不一致时，应采用其他反应血糖控制水平的指标或方法（如：果糖胺测试）。