门诊手术及诊断性检查的麻醉

门诊手术及诊断性检查的麻醉

一、门诊手术

（一）门诊手术的优点

1、解决病人长期等候住院的困难。

2、减少家属与病人分离的忧虑。

3、提高工作效率，增加医疗设备的利用率。

4、节省住院的开支，减少院内交叉感染的机会。

（二）开展门诊手术的必备条件

1、理想的麻醉条件。

2、手术技术的改进。

3、术后恢复室的配备及随访制度的建立。

（三）理想的门诊手术麻醉的要求

1、麻醉诱导迅速而平顺。

2、麻醉维持期有良好的镇痛作用。

3、术后恢复快而完全，醒后无意识障碍。

4、无麻醉后并发症，如头痛、恶心、呕吐、尿潴留等影响病人早期离院的因素。

5、术后镇痛作用好，口服镇痛药即能满足要求。

（四）病人的选择

1、病情稳定：asaⅰ、ⅱ级病人及部分级病人。

2、手术时间：不宜过长（2小时左右）。

3、年龄：2-70岁之间。6个月以上体健者身体表浅的短小手术可考虑在门诊实施。

（五）麻醉前准备

1、术前访视。

2、禁食6-8小时。

3、根据病情作有关的化验检查。

4、麻醉前用药：应选用作用快、维持时间短、不影响术后清醒的镇痛药（哌替啶1mg/kg或芬太尼1-3μg/kg）及安神药（安定0.2mg/kg或咪唑安定0.05-0.1mg/kg）。全身麻醉时需加用干燥剂（阿托品或东莨菪碱）。氟哌啶（5-15mg/kg）可达到镇静及抗恶心、呕吐作用。

（六）麻醉方法

1、全身麻醉：应选用起效快、消退迅速（半衰期短）及降解产物无不良反应者。

（1）静脉诱导麻醉，根据需要可选用：

①硫喷妥钠3-6mg/kg；

②美索比妥1.5-3mg/kg；

③乙托咪酯0.1-0.3mg/kg；

④氯胺酮1-2mg/kg与咪唑安定0.05-0.1mg/kg并用；

⑤异丙酚2-2.5mg/kg。

（2）吸入麻醉面罩诱导，用于小儿：

①n₂ o-o₂ －吸入麻醉药；

②n₂ o-o₂ －吸入麻醉药-麻醉性镇痛药；

③n₂ o-o₂ －吸入麻醉药-麻醉性镇痛药－肌松药；

④n₂ o-o₂ －麻醉性镇痛药－肌松药；

⑤异丙酚－吸入麻醉药－肌松药。

（4）麻醉辅助用药，选用起效、消退快者：

①镇静安神药：安定或咪唑安定；

②麻醉性镇痛药：芬太尼、苏芬太尼、阿芬太尼；

③肌松药：阿曲库铵、维库溴铵、米洼库林。

2、部位麻醉（regional anesthesia）:

（1）与全身麻醉相比有以下优点：

①避免了全身麻醉的不利影响（恶心、呕吐、头晕、嗜睡）。

②避免气管内插管的不利影响。

③术后恢复快。

④术后镇痛作用好。

⑤辅助以镇痛药及镇静药则其效果更完善。

（2）蛛网膜下腔阻滞（subarachnoid block）：

①较硬膜外阻滞起效快而完全。

②下肢、下腹部以下及会阴部手术、无蛛网膜下腔阻滞禁忌证者皆可选用。

③应避免头痛及尿潴留的发生。

（3）硬膜外阻滞（epidural block）:

①凡适于蛛网膜下腔阻滞者皆可选用硬膜外阻滞。

②手术时间不定及不适于蛛网膜下腔阻滞者也可选用硬膜外阻滞。

（4）神经丛及神经阻滞（nerve plexus and nerve block）：根据手术部位的不同可按需要选择颈丛、骶神经丛及各种神经干的阻滞。

（5）局部麻醉（local anesthesia）：局部浸润麻醉最适于门诊的体表短小手术。经常使用的局麻药是0.25%-0.5%或1%普鲁卡因及0.25%-0.5%利多卡因。

（七）术后镇痛

1、局部麻醉及阻滞麻醉术后镇痛作用继续延长一段时间，有利于早期离院。

2、全身麻醉清醒后没有继续镇痛作用，有时会影响早期离院，往往需要给予镇痛药（静注、肌注或口服），应注意不要抑制呼吸或引起嗜睡。

（八）离院标准

1、适于自行回家者：多为短小手术、采用局部浸润麻醉者。

2、适于实用性陪伴回家者：必须达到以下标准方能离院：

（1）神智完全清醒；

（2）重要器官功能检查完全正常；

（3）疼痛已基本控制，仅需口服药即能缓解者；

（4）无显著恶心，可以进食者；

（5）伤口无渗血；

（6）自行排尿无困难。

3、需在恢复室内留观，隔夜后回家者：

（1）疼痛难忍，口服药不能缓解；

（2）排尿困难或不能自行排尿；

（3）伤口渗血需进一步观察；

（4）需要继续进行静脉滴注。

（九）随访制度

电话随访及通信或来门诊拆线时顺便随访，通过随访工作继续积累对门诊手术的经验并改进工作。

二、诊断检查的麻醉

（一）特点及要求

1、多在远离手术室的条件下进行麻醉，故一切麻醉所需用具尽可能齐备。

2、必要的监测设备，如无创血压、脉搏氧饱和度及心电图等。

3、麻醉药物及急救药物能随时备用。

4、应配备麻醉辅助人员，能协助麻醉医师及时给病人以妥善处理。

5、有些检查只需要病人能配合不动，故成人可用镇静药加局部麻醉。不合作的小儿可用安定或浅麻醉，待操作完毕后能迅速苏醒。

（二）气管、支气管镜检查及取异物的麻醉

1、成人

（1）术前禁食、禁水；

（2）镇静药哌替啶50mg肌注；

（3）干燥剂阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg肌注；

（4）表面喷局麻药1%地卡因1-2ml。

2、小儿：

（1）婴幼儿仅给阿托品0.02mg/kg及异丙嗪1mg/kg肌注。

（2）2岁以上患儿给阿托品0.02mg/kg及哌替啶、异丙嗪各1mg/kg肌注。

（3）镜检时由助手固定好患儿保持不动，面罩吸氧，喷入表面麻醉药。

（4）放入气管镜后由侧管供氧气吸入。

（5）术中严密观察病人，监测脉搏氧饱和度及心电图。

（6）出现心率减慢及摒饱和度低于80%时，立即停止镜检，将支气管镜退到气管，充分供氧，待情况好转后再继续检查。

（7）如检查或取异物的时间较长，可预防必夷氢化可的松或地塞米松。成人分别为50-100mg及5-10mg。小儿分别为0.5-1mg/kg，以避免发生声门水肿。

（三）支气管造影的麻醉

1、成人及较大的儿童可用镇静药（哌替啶1mg/kg）及干燥剂（阿托品0.02mg/kg）及表面麻醉药即可使咽喉部敏感性降低，将细塑料造影管经一侧鼻腔插入患侧主支气管后注入造影剂进行造影。

2、小儿可经全麻诱导后显露声门，依次插入细塑料造影管及气管内插管。气管内插管接麻醉机，以吸入麻醉药维持麻醉，待造影完毕后将造影剂及分泌物吸除干净，病人完全清醒再拔除气管插管。

（四）食管镜检查的麻醉

1、一般多用于取异物或疾病诊断，操作时间短暂。

2、术前禁食、禁饮。

3、术前肌注镇静药（哌替啶1mg/kg）及干燥剂（阿托品或东莨菪碱）。

4、成人用表面喷雾麻醉（10%地卡因）。

5、小儿可用基础麻醉或强化麻醉，局部用表面喷雾麻醉。

（五）心导管检查、心血管造影术及介入性治疗的麻醉

1、术前禁食、禁饮。

2、成人应充分镇静，肌注哌替啶50mg或安定10mg、或苯巴比妥0.1g。皮肤切口用局麻。

3、小儿用基础麻醉（r-oh80mg/kg静脉缓注），时间过长可追加安定0.02mg/kg，皮肤切口用局麻。

4、婴幼儿用全身麻醉（氯胺酮4-6mg/kg，肌注）。

5、基础麻醉及全身麻醉时给面罩吸氧，麻醉监护并随时备用吸引器。

（六）脑血管造影术

此项检查时要求病人能配合不动，但有以下情况者需要进行麻醉监护：

1、糖尿病患者；

2、收缩压高于21.3kpa(160mmhg)；

3、肌酐高于106μmol/l（1.2mg/dl）；

4、经常（1天超过1次）出现短暂的脑供血不足者；

5、中风发作后不足30天者；

6、有脑梗塞或肿物的患者心率缓慢，应根据心电图监测的结果给以适量的阿托品后再进行造影。

7、不合作的小儿应给基础麻醉或全身麻醉，颅压高的患者不能用氯胺酮。

（七）计算机体层扫描（computed tomography scan）

此项检查操作是无痛的，但需要病人配合不动。故不合作的患儿常需要用全麻或基础麻醉以保持固定不动的体位，同时要进行麻醉监护。

（八）核磁共振成像（nuclear magnetic resonance imaging,nmri）

1、一般病人不需要麻醉。

2、特别紧张的病人需要镇静药。

3、不合作的病人及小儿需用全身麻醉或基础麻醉。

4、应注意金属物质不能放在磁场内，以免影响影像效果。