郗彦凤教授：结直肠检测新靶标----微卫星不稳定（MSI）的中国数据总结

郗彦凤
博士，主任医师，博士生导师
山西省肿瘤医院病理科主任

中华医学会病理分会分子病理学组和头颈病理学组委员，中国抗癌协会肿瘤病理学分会常务委员，中国医师协会病理医师分会委员，山西省医学会病理分会主任委员，山西省医师协会病理分会会长，山西省卫健委病理质控中心主任，山西省卫计委高端领军人才，山西省学术技术带头人，三晋英才支持计划拔尖骨干人才。

▊ MSI 检测能够对肿瘤患者带来哪些获益？诊断方法有哪些？

MSI 是一个「历史悠久」的 Biomarker，从上个世纪 90 年代开始，多项研究证明 MSI 在结直肠癌的诊断、治疗和预后都具有重要价值。近年来，MSI 再一次成为临床关注的热点，这得益于免疫治疗的兴起。目前，MSI 的临床价值体现在多个方面：

1. 辅助筛查林奇综合征：所有结直肠癌患者应采用 MSI 或 MMR 蛋白检测进行林奇综合征的筛查。

2. 判断预后：MSI-H 型的患者临床进展缓慢，预后较好。

3. 指导 5-FU 辅助化疗：II 期的 MSI-H 型结直肠癌患者无法从 5-FU 化疗中获益。

4. 指导免疫治疗：MSI-H 或 dMMR 型的肿瘤患者在多个实体瘤中被证实免疫治疗疗效显著。

MSI 的现象主要是由于 DNA 错配修复系统（MMR）蛋白功能缺失或异常所导致的，所以可以通过 免疫组化（IHC）检测 MMR 蛋白去评估 MSI 的状态。目前，国际公认的 MSI 检测的「金标准」方法是 PCR+毛细管电泳法，其中常用的是美国国家癌症中心（NCI）推荐的 「2B3D」NCI Panel 和 Promega Panel。

「2B3D」Panel 包含 2 个单核苷酸位点（BAT-25，BAT-26）和 3 个双核苷酸位点（D2S123, D5S346 和 D17S250），而美国 Promega 采用 5 个单核苷酸位点（BAT-25，BAT-26，NR-21，NR-24 和 MONO-27）。另外，随着 高通量测序（NGS）的发展，它也逐渐被用于 MSI 的检测中。

▊ MSI 检测需要选择经过验证的 MSI 位点的重要原因

1. MSI 发生率存在人种差异

多项研究显示，MSI 发生率在人种之间存在差异，白种人中 MSI-H 型结直肠癌占比为 8～20%，埃及结直肠癌患者 MSI-H 型占比为 37%，非裔美国人的 MSI-H 型结直肠癌患者占 20～45%，而中国结直肠癌患者中 MSI-H 型占 4.5～25.3%。此外，有研究显示，单核苷酸位点存在人种差异，东亚裔人群在单核苷酸位点存在一定的多态性。因此，选择出在中国人群中灵敏度较高的微卫星位点显得非常重要。

2. 检测位点差异可能导致假阴性

在人类基因组中，目前已知的微卫星已经超过 1,900 万个，当然我们没有必要去检测所有的微卫星，而是需要选择少量微卫星位点。由于每个微卫星位点的突变阳性率是有差异的，所以，不同微卫星所构成的 Panel 的灵敏度和特异性也随之不同，因此，微卫星位点的选择显得尤其重要。如 NCI 于 1997 年在微卫星不稳定的专题会议中公布的「2B3D」NCI Panel，它包含的 5 个微卫星位点是通过国外多个实验室对上百个微卫星位点进行评估验证后筛选而来的，那么，这些验证工作证实了这 5 个微卫星位点在结直肠癌中具有较高的突变频率，进而保证「2B3D」NCI Panel 能够真实准确的反映 MSI 的状态。如果 MSI Panel 中纳入一些突变频率较低的微卫星位点，可能会降低 MSI 检测的灵敏度而造成漏检。因此，检测位点的差异可能会导致假阴性的结果进而耽误患者的诊疗。

▊ MSI 检测中国人群的 16 项研究结果汇总

从本世纪初开始，国内陆续在结直肠癌中开展了一些 MSI 的相关研究（表 1）。彭俊玲等采用 IHC 和「金标准」方法的「2B3D」Panel 同时对 75 例散发性结直肠癌样本进行分析。PCR 结果显示 MSI-H 19 例、MSI-L 2 例，其他 54 例（72%）为 MSS，IHC 结果为 dMMR 16 例（21.33%），pMMR 59 例（78.67%）。MSI-H 好发于年龄 >50 岁、肿瘤无远处转移、MMR 蛋白缺失人群，且类型以黏液腺癌为主，因此 MSI-H 的散发性结直肠癌转移风险较低、预后较好。

杨柏林等采用「金标准」方法的「2B3D」Panel 检测 105 例散发性结直肠癌患者的 MSI 状态。其中 MSI-H 14 例（13.3%），MSI-L 12 例（11.4%），MSS 例（75.3%）。MSI-H 患者的中位 DFS 为 21 个月，明显长于 MSS 的 11 个月及 MSI-L 的 13 个月。肖秀英等在 73 例散发性结直肠癌中进行了 BAT-25 和 BAT-26 的分析，MSI 的阳性率为 15.1%，与患者的性别、肿瘤发生部位、分化程度和预后有关。

从多项研究中可以看出，研究者们多采用 PCR+毛细管电泳和 IHC 的方法对结直肠癌 MSI 进行分析，这些研究与国外的研究得到了一致的结果，中国人群中 MSI-H 型的结直肠癌患者具有独特的临床病理特征且预后相对较好。

表 1：东亚裔人群 MSI 相关研究的数据汇总

▊ MSI 检测——中国位点验证性研究                                     

表 2：「2B3D」Panel, Promega Panel 和 24-位点 Panel 的一致性分析（IHC 作为参照）

国内一项于 2019 年发表在《Cancer Medicine》的多中心研究首次在中国人群中对 MSI 微卫星位点的筛选进行了分析，同时比较了「金标准」方法中多个 MSI 检测 Panel 在中国人群中的结果，然后根据免疫组织化学（IHC）染色结果进行一致性分析。该研究中总共收集了 271 例结直肠癌的病理组织标本，除了采用「2B3D」和 Promega Panel 对 MSI 状态进行了评估以外，还纳入了一个 24 个微卫星位点的 Panel。研究结果显示，三个检测 Panel 中，「2B3D」Panel 和 IHC 染色结果之间的一致性最高，Kappa 值为 0.850（表 2）。

而这三个不同的 Panel 特异性相当，均在 95% 以上，但灵敏度差异较大。「2B3D」、Promega 和 24 个位点的 Panel 的灵敏度分别为 87.18%、77.78% 和 56.41%（表 3）。

表 3：2B3D Panel, Promega Panel 和 24-位点 Panel 的灵敏度和特异性

在此研究中，根据单个微卫星位点分析显示，灵敏度最高的两个微卫星位点均为单核苷酸位点，即 BAT-26（95.45%）和 BAT-25（86.36%）。因此，研究者推测 BAT-25 和 BAT-26 的变异是最常见且最早的事件，目前常用的「2B3D」和 Promega Panel 均包含这两个位点。

另外，随着检测位点的增加，24 个位点的 Panel 检测灵敏度仅为 56.41%（表 3），且与 IHC 的一致性低，Kappa 值为 0.675（表 2）。考虑到 MSI 的形成是一个累积过程，且每个微卫星位点突变的频率和发生的顺序都存在差异，若检测 Panel 中包含过多的突变发生在肿瘤晚期或突变频率相对较低的微卫星位点，可能会导致 MSI 检测灵敏度降低，因此盲目的增加微卫星数量可能反而会降低结果的可信度。综上，「2B3D」Panel 在东亚裔人群中灵敏度最高，另一项的中国人群的研究也得到了相同的结果。而国外的研究普遍认为 Promega Panel 具有更高的灵敏度和特异性，究其原因可能是人群差异所造成的。

▊  总结

微卫星不稳定已经成为肿瘤诊疗中重要的生物标志物之一。国内外官方公布的指南和共识纷纷强调 MSI 检测在肿瘤诊疗中的重要性，并推荐了基于「金标准」方法的「2B3D」和 Promega 两个 MSI Panel，建议参考，并且这两个 Panel 已经在中国人群中经过了临床数据验证。如果考虑采用其他检测 Panel，需要注意每个微卫星位点的突变频率是有所不同的，这很有可能会影响到最终 MSI 评估的准确性，因此，为了避免造成假阴性的结果，需要临床数据对其进行验证。最后，希望能够通过更精准的 MSI 检测，在肿瘤诊断、预后和治疗选择中帮助到国内广大的癌症患者。

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