自身免疫性疾病是指免疫系统对宿主自身成分的免疫反应性增高,导致自身组织损害的病理过程。所有自身免疫疾病患者血清中会出现特异或相对特异自身抗体.这些自身抗体在自身免疫性疾病的诊断和鉴别诊断、疗效评价等方面具有重要意义。循证医学(Evidence Based Medicine,EBM)是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来,将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。本文对常见的自身免疫性疾病的实验室循证作如下叙述。
一、系统性红斑狼疮(SLE)的实验室循证
SLE患者免疫功能紊乱,体内出现多种自身抗体对SLE的诊断具有重要意义,1997年美国风湿病学会(ACR)对SLE修订的最新诊断标准将抗核抗体(ANAs)、抗双链DNA抗体(ds-DNA)滴度异常,抗组蛋白抗体(histone)、抗可提取性核抗原(ENA)抗体、抗磷脂抗体阳性作为免疫学异常诊断标准之一。抗SmD1抗体是SLE标志性抗体之一,诊断特异性高且阳性率可达70%以上,对早期、不典型及治疗缓解后SLE的回顾性诊断有很大帮助。除SmD1抗体外,抗ds-DNA为目前公认的SLE患者的标志性抗体,仅见于SLE患者,阳性率为40-60%,特别是活动性SLE和狼疮肾,其他风湿性疾病则阳性率很低。在一些SLE患者中DNA大分子可存在于循环中或粘附于多种器官微血管结构中,这些DNA均可与循环中的抗ds-DNA抗体发生反应,形成免疫复合物,并进一步激活补体等炎症系统导致免疫复合物介导的组织损伤,因此抗ds-DNA抗体滴度水平与疾病的活动性显著相关,尤其当肾脏受累时更是高度相关,同时抗ds-DNA抗体水平还可以用来预测SLE患者是否会出现临床复发,抗ds-DNA是早期诊断SLE的重要指标,可在临床诊断SLE前近10年就可发现有升高,而在SLE活动期升高尤为显著。抗ENA抗体有抗Sm、抗RNP、抗SSA、抗SSB、抗JO-I、抗Scl-70、抗P0等7种,7种自身抗体与特定的疾病表现有相关性, 其中抗Sm和抗P0抗体同SLE相关。对SLE患者外周血T淋巴细胞亚群及核仁组成区嗜银蛋白(Ag-NoRs)检测发现:SLE初发患者T淋巴细Ag-NoR含量升高;SLE各期患者CD+T细胞与健康人相比差异有统计学意义;初发及活动期患者CD4+T细胞及CD4+/CD8+均降低,CD8+T细胞均升高,稳定期T淋巴细胞亚群与健康人相比差异无统计学意义。补体C3、C4的检测显示SLE患者补体明显降低。除上述检测外SLE患者还会出现抗红细胞抗体、抗血小板抗体、类风湿因子、抗磷酯抗体等。
二、类风湿性关节炎的实验室循证
目前应用的美国风湿病协会1987年修订的诊断标准以临床表现为主,一直以来类风湿因子RF是唯一的血清学检查,而RF在其他结缔组织病、感染性疾病及肿瘤患者均可阳性,特异性较差。类风湿因子的免疫球蛋白分型对鉴别诊断很重要,IgG型RF与RA患者的血管炎、滑膜炎和关节外症状密切相关;IgA型RF是RA临床活动性的指标,对RA的诊断、判断活动度及骨损伤程度,观察疗效和预后有重要意义。抗角蛋白抗体(AKA)检测AKA是RA的特异性抗体,在RA早期甚至临床症状出现前即可出现,与疾病严重程度和活动性相关,也是本病早期诊断和判断预后的指标之一。有研究表明:AKA与抗核周因子(APF)是早期诊断RA的特异标志物,AKA、APF与RF 3项指标同时检测可提高RA的阳性诊断率,且有助于疾病的预后判断。抗CCP抗体是目前国内外公认的特异性及敏感性高的RA早期实验室诊断指标,可在RA早期出现,并已证实与骨破坏程度相关,可以用于预测RA疾病早期的骨质破坏。淋巴细胞亚群检测细胞免疫的调节异,成为目前研究RA发病机制的热点。RA患者活动期CD4+T细胞、CD4+/CD8+均升高而CD8+细胞降低,缓解期CD4+细胞、CD4+/CD8+较活动期下降,CD8+细胞较活动期升高。
三、自身免疫性肝病的实验室循证
临床常见的自身免疫性肝病主要有自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬化(PBC)和原发性硬化性胆管炎(PSC),根据患者血清中出现的自身抗体,AIH大致分为三型,其中抗平滑肌抗体(SMA)是I型的血清标志物,抗肝肾微粒体抗体LKM-1是Ⅱ型的标志性抗体, 抗可溶性肝抗原抗体(SLA)是III型的标志性抗体,也是AIH中惟一特异的自身抗体。PBC是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病,美国肝病学会(AASLD)2000年发表的PBC诊断程序中,将抗线粒体抗体(AMA)列为诊断标准之一。线粒体膜上存在9种自身抗原(M1~9),针对其中M2亚型相应的AMA(AMA-M2)诊断PBC的特异性最高。AMA-M2抗体作为PBC的标记性抗体,对其诊断的灵敏度和特异性均超过95%。gp210特异性高达95~%99%,敏感性可达10%~41%、sp100在PBC中特异性约为95~97%,敏感性为10~30%。对自身免疫性肝病应开展多个自身抗体谱的联合检测,既提高对其诊断的灵敏度和特异性,又能全面了解患者的自身免疫性疾病状况。
四、自身免疫性糖尿病的实验室循证
自身免疫性糖尿病的发病被认为是由于遗传易感性和环境因素(如微生物、化学物质、机体营养状况)等共同作用,使机体免疫自稳机制失衡,引起的胰岛β细胞破坏,患者细胞免疫和体液免疫均有异常,最终出现临床糖尿病症状。具有重要意义的糖尿病相关的自身抗原-抗体系统有:胰岛素(INS)及抗胰岛素自身抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶(GAD)及抗谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、胰岛细胞瘤相关蛋白-2(IA-2)及其自身抗体和胰岛细胞抗体(ICA)等,其检测对预测(筛查)高危人群的发病以及DM1与DM2的鉴别诊断具有重要价值。 1)抗胰岛素自身抗体(IAA)在DM1患者中阳性率高,并且是最早出现的自身抗体之一。IAA 分为两种:一种与糖尿病发病有关,在糖尿病发病之前就存在,属自身免疫抗体;另一种是糖尿病发生以后,使用了外源性胰岛素产生的抗体。IAA是一组能与胰岛素结合的抗体,目前尚不能区分IAA是自发还是注射外源胰岛素所致。IAA对DM1的敏感性为50%~70%,与发病年龄无关,是DM1的免疫学指标之一。 2)抗谷氨酸脱羧酶抗体(GADA):胰腺内的GAD65被证实是DM1、stiff-man综合征及多发性自身免疫性内分泌综合征等疾病的一种自身抗原, GADA是DM1患者最早出现的抗体, 在临床症状出现之前的较长时间即可出现,新发DM1患者GAD-AB的阳性率为75%~84%,且阳性率不随病程的延长而下降,在DM1患者一级亲属和高危人群中,GAD抗体比其他胰岛素自身抗体如ICA、IAA等更具特异性、敏感性和预报价值。而在DM2患者和正常人血液中的阳性率较低甚至无法测出。GAD-AB阳性对初诊为DM2的患者,则提示胰岛β细胞将逐渐破坏,最终可能发展为DM1。 3)抗胰岛细胞抗体(ICA)是指存在于胰岛β细胞的胞浆或微粒体中某些靶抗原的抗体,是一种混合抗体,为DM1的特异性免疫学指标之一,在儿童和青少年其敏感性达70%~90%,但以后随着发病年龄的增加而降低,ICA存在时间非常短,仅出现在胰岛炎发生前无高血糖阶段以及DM1的初期,多数病人的ICA滴度在发病后逐渐下降。采用标准化的ICA测定方法表明:ICA对DM1诊断的特异性为96%~99%,正常人群中ICA的阳性率为4%。目前认为,ICA 阳性预示β细胞的自身免疫损害,只能作为糖尿病的高危指标。在儿童阳性或高水平持续阳性,对DM1才具有较高的预测率。 4)胰岛素自身抗体(IAAs) 测定血清中抗胰岛素抗体的含量,用于监测糖尿病的疗效。胰岛素自身抗体,50%患有糖尿病的人体内有IAAs。研究表明GADA比ICA更敏感,其灵敏度分别为91%和82%。GADA与ICA512联合筛查,灵敏度可达97%。而ICA与ICA512联合筛查,灵敏度为93%。在多种抗体阳性组中,GADA与ICA阳性有时并不重叠,大约8%~17%可仅有GADA或ICA 阳性。在具有高滴度ICA阳性的个体中,合并其他抗体的比例增加,ICA阳性且大于160JDF单位者中,86%有2种以上的自身抗体阳性。在随访中有些最初仅一种抗体阳性者亦可转变为多种抗体阳性。因此 ,随着检测方法的完善与标准化,对这些抗体进行联合检测,对于高危人群已经或即将发病的个体进行筛查,正确的诊断分型,预测β细胞功能,减少胰岛β细胞破坏及最大可能保留胰岛β细胞功能,及时进行免疫干预治疗,阻止或减缓疾病的发生。
当前循证医学方法已成为临床研究的主流。循证医学强调临床决策应依赖客观证据而不是个人经验或专家意见,强调用科学实证的态度寻找临床问题的最佳解决方案。循证医学的发展有利于临床诊疗的规范化和科学化进程,目前随着新技术开发和研究,多项抗体联合检测成为可能,而且联合检测比之单一的检测,大大提高了特异性和敏感度,对各类自身免疫性疾病患者初期分型和预后及疗效评估方面有着不可估量的重要临床意义。
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