控制性降压

控制性降压

利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动力学的方法，称为控制性降压。

一、对生理的影响

（一）脑

1、控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。由于神经细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生则可引起脑细胞功能的损害。

2、当map低于8kpa(60mmhg)时，脑血管的自动调节机能则丧失，有发生脑缺氧的危险。但麻醉期间因脑代谢率降低，吸入氧浓度增加，而增加了脑对低血压的耐受能力。

3、脑血汉量主要取决于脑灌注压和脑血管阻力：

服血流量（bf）＝[平均动脉压（map）－颅内压（icp）］/血管阻力（r）

虽然map降低，如能降低r和icp，仍可维持较好的bf。

4、paco₂ 是脑血流自动调节的重要因素。当paco₂ 降低0.1kpa(1mmhg)时，脑血流量降低1ml/100g·min。因此，降压期间应维持paco₂ 在正常范围。

（二）心脏

1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，而引起co和主动脉压的降低。

2、co和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导致心肌缺血性损害。

3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量。

（三）肺

1、肺动脉压降低和肺血管扩张，引起肺内血流重新分布，可导致通气、灌流失调。

2、通气、灌流失调可引起肺内分流或死腔通气增加。

3、有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩，加重通气、灌流失调，使分流增加。

（四）肝、肾

1、当收缩压低于10.7kpa(80mmhg)时，肝动脉血流减少，有引起肝缺血、缺氧和肝细胞损害的危险。

2、当收缩压低于10.7kpa(80mmhg）时，肾小球滤过率下降，泌尿功能暂停。若血压控制不适当，有发生术后少尿、无尿及肾衰的危险。

二、施行控制性降压的基本原则

（一）保证组织器官的血液灌注量　以满足机体基本代谢功能的需要。

1、根据公式：map＝co×svr，因此降压时主要降低svr，避免或减轻对以co的影响。

2、组织血液灌注量主要取决于血压和血管内径：

组织灌注量＝[π×血压×（血管半径）⁴ ]/[8×血粘稠度×血管长度]

若血管半径增加1倍，组织灌注量可增加16倍。因此，血压适当降低，组织灌流量可由血管扩张来代偿。

3、维持正常的血管内容量。

（二）控制性降压的效果

1、手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现红润潮湿；

2、如手术野呈现苍白干燥时，应及时调整血压水平。

（三）血压控制水平

1、一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于10.7kpa(80mmhg),或map在6.7-8.7kpa(50-65mmhg)之间。

2、以降低基础血压的30%为标准，并根据手术野渗血情况进行适当调节。

（四）控制性降压的时间

1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间。

2、map降至6.7kpa(50mmhg)时，每次降压时间不宜越过30分钟。

3、手术时间长者，若以降低基础收缩压的30%为标准时，每次降压时间不宜1.5越过小时。

（五）注意体位对局部血压的影响

1、尽量让手术野位于最高位置，虽然全身血压降低较少，但局部血压已有明显改变，渗血也显著减少。

2、充分利用下肢位置对调节血压的影响，如下肢降低15°可使血压降低1.3-2.7kpa(10-20mmhg)，这样有利于血压的控制。

3、俯卧或侧卧位时可显著减少回心血量，使co锐减，因而是控制性降压的风险体位，应妥善处理。

（六）基本监测

1、ecg，spo₂ ,尿量；

2、动脉血压，最好是直接动脉测压；

3、手术时间长者，应监测cvp、hct、体温及动脉血气分析。

三、控制性降压的方法

（一）血管扩张药降压

1、硝普钠（sodium nitroprusside）:

(1)药理作用：

①其分子中的亚硝基团主要与血管平滑肌的受体结合，使平滑肌松弛，产生血管扩张作用。对小静脉、小动脉都有扩张作用，故可降低心脏的前、后负荷。

②对心肌无直接抑制作用，对co的影响取决于心脏前、后负荷状态。由于后负荷降低，可降低心肌耗氧量，改善心肌氧供－氧耗的平衡。

③在全麻时，硝普钠对脑血流和颅内压的影响不明显。

（2）临床应用：

①配备含硝普钠100～200μg/kg·min。

②起效时间为1～2min，4～6min可将血压降低到预定值。停药2～5min后血压可恢复正常值。

③如果发生明显的心动过速，可应用短效β阻滞剂，如艾斯莫罗（esmolol）。

（3）注意事项：

①硝普钠水平溶液极不稳定，应用时应避光。

②肝肾功能明显障碍者不宜采用，以免氰化物蓄积中毒。

③用量大于5.0μg/kg·min者，应监测动脉血气，避免代谢型酸中毒。

2、硝酸甘油（nitroglycerin）:

(1)药理作用：

①对所有平滑肌都有松弛作用，但以松弛血管，尤以容量血管平滑肌的作用最强。

②降低血压作用主要是由于心脏前负荷降低。

③前负荷降低使室壁张力下降，加上其对小动脉的舒张作用，使心肌氧耗量减少。而co无明显改变。

（2）临床应用：

①配备含硝酸甘油100～kg·min,或单次静注50～100μg。

②起效时间为2～5min，停药5～10min后血压可恢复正常。

③可发生反射性心动过速，可给以短效β阻滞剂使其改善。

（3）注意事项：

①长时间及大剂量应用时，有发生正铁血红蛋白症的可能。

②有脑血管扩张增加颅内压的作用，对颅内压高者宜慎用。

③有升高眼内压作用，不宜用于青光眼患者。

3、三磷酸腺苷（atp）：

（1）药理作用：

①atp降解为腺苷和磷酸，腺苷具有扩张外周血管作用。

②以扩张小动脉为主，心脏后负荷降低明显，不影响前负荷及心室充盈，co可增加。

③增加冠脉和脑血流量，但对颅内压的影响较轻。

（2）临床应用：

①降压效果与剂量和注射速度有关，适用于短时间降压。

②单次静注0.4～3mg/kg可使压缩压及舒张压降低25%左右。持续滴注量为1～1.5mg/kg·min。

③起效时间约5min,单次静注维持约2－5min。持续滴注时停药后数分钟血压即可恢复正常。

（3）注意事项：

①用量过大或注药速度过快，可引起心动过缓，严重者发生房室传导阻滞。因此，并存心脏传导阻滞者慎用。

②一般不用于长时间的控制性降压。

4、钙通道阻滞剂：

（1）主要改变钙离子的跨细胞膜运动，引起不同程度的动脉扩张，而对静脉的影响较小。外周血管阻力降低，冠脉扩张，有利于心肌的氧供需平衡。

（2）对心肌力和房室传导的抑制作用较强，一般不单独应用，可作为控制性降压的辅助用药。

（3）主要药物有：异搏定（verapamil）,硝苯啶（nifedipine），尼卡地平（nicardipine）,硫氮卓酮（diltiazem）。

（二）吸入麻醉药降压

1、氟烷（halothane）:

（1）对心肌力有较强的抑制作用；血管平滑肌有明显舒张作用，使外周阻力降低；抑制交感神经使心率减慢。

（2）上述作用都与吸入浓度相关，可通过调节吸入浓度达到控制血压的目的。

（3）但如吸入浓度过大，对心肌力的抑制作用越强，co降低越明显，则难以保证组织器官的灌注。

（4）手术刺激时易引起血压的波动。

（5）目前主张与其它降压药复合应用。

2、异氟醚（isoflurane）:

（1）对血管平滑肌有明显舒张作用，可明显降低外周血管阻力而降低动脉血压。

（2）对心肌力的抑制作用较轻，以co的影响较小，有利于保证组织灌注。

（3）降压起效快，停药后血压恢复迅速，无反跳作用。

（4）适用于短时间的降压。如需长时间降压，多与其它降压药复合应用。

四、适应证，禁忌证和并发症

（一）适应证

1、降低血管张力，便于施行手术，提高手术安全性。主要指血管外科手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内动脉瘤、脑膜瘤及其它颅内血管瘤的手术。

2、减少手术野的渗血，使手术野清晰，方便手术操作。如血运非常丰富的组织和器官施行手术，包括髋关节和脊柱的手术；部位较深且精细的手术，包括后颅窝、垂体、内耳及显微外科手术等。

3、手术创面较大，减少失血量。

4、麻醉期间控制血压过度升高，防止发生心血管并发下，如心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象、心力衰竭等。

（二）禁忌证

1、有严重器官疾病者，如心脏病、高血压病、脑供血不足、肺及肝、肾功能障碍等。

2、酸碱平衡失调，低血容量，休克，严重贫血者。

（三）并发症

1、苏醒延迟，反应性出血和术后视觉模糊；

2、急性肾功能衰竭，表现为少尿或无尿；

3、血栓形成，包括脑血管、冠脉及其它血管；

4、循环虚脱，甚至心搏停止。