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人体的营养状态 编辑本段 回目录
一、人体测量学指标（anthropometry）
（一）体重减轻（weight loss）：体重减轻是营养评价中最简便直接而又可靠的指标，可以从总体上反映人体的营养状况。
1、实际体重/理想体重%：结果评价见表2。
表2 实际体重/理想体重%的结果评价
结果 体重状况
＜80% 消瘦
80%～90% 偏轻
90%～110% 正常
110%～120% 超重
＞120% 肥胖
2、体重指数（body mass index，BMI）：BMI＝体重（kg）/身高2（m2）。
需注意体重在下述特定情况并不能反映真实情况，如水肿、利尿剂应用等。
表 BMI的评定标准
等级 BMI值
肥胖Ⅲ级 ＞40
肥胖Ⅱ级 30～40
肥胖Ⅰ级 25～29.9
正常值 18.5≤BMI＜25
蛋白质热量营养不良Ⅰ级 17.0～18.4
蛋白质热量营养不良Ⅱ级 16.0～16.9
蛋白质热量营养不良Ⅲ级 ＜16
（二）皮褶厚度（skinfold thickness）
最常用的是三头肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）。测量方法：被测者上臂下垂，取上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点，于该点上方2cm处，测量者将皮肤和皮下脂肪捏起，然后用皮褶厚度计测定。连续测定三次取其平均值。结果判定：TSH正常参考值：男性8.3cm，女性15.3cm。实测值相当于正常值的90%以上为正常；介于80%～90%之间为轻度亏损；介于60%～80%之间为中度亏损；小于60%为重度亏损。
（三）其他：如上臂围和上臂肌围
因为危重患者往往卧病在床，皮褶厚度和肌围的测定在ICU中的临床意义很有限。
二、生化及实验室指标
（一）肝脏的分泌蛋白：肝脏的分泌蛋白包括白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、前白蛋白等。
表 血浆蛋白的基本特征
血浆蛋白 合成部位 血清正常值 生物半衰天期
白蛋白 肝细胞 35～50g/L 18～20天
转铁蛋白 肝细胞 2.6～4.3 g/L 8～9天
前白蛋白 肝细胞 0.2～0.4 g/L 2～3天
视黄醇结合蛋白 肝细胞 0.372±0.0073 g/L 12小时
如表4所示，鉴于白蛋白的半衰期为18～20天，而其他血浆蛋白的半衰期较短，故血清白蛋白不是判断营养不良的敏感指标。另外需注意的是，在输注白蛋白的情况下，若仍使用血清白蛋白进行营养评定，其结果可能受到影响，这时宜选用前白蛋白而非白蛋白作为营养评价的指标。
除了营养状态，血浆蛋白会受到许多因素的影响。例如肝脏功能、急性感染、系统性炎症反应、导致蛋白丢失的疾病等，需谨慎鉴别。所以，血清白蛋白降低，既可能是因为营养配方不合理入量不足的表现，也可能预示患者的应激状态（感染、创伤等）或蛋白丢失状况（肾病综合征）尚未有效控制。总之，血清白蛋白水平是反映机体整体状况的可靠指标，它的降低与危重患者的死亡率密切相关。
（二）肌酐身高指数（creatinine height index，CHI）
人尿中的肌酐量随骨骼肌分解代谢的程度而异。CHI测定方法：连续保留3天24小时尿液，取肌酐平均值与相同性别及身高的标准肌酐值比较，所得百分比即为CHI。
CHI评定标准：CHI＞90%为正常；80%～90%表示瘦体组织轻度缺乏；60%～80%表示中度缺乏；＜60%表示重度缺乏。一般男性平均24小时尿肌酐量为23mg/kg体重，女性为18mg/kg体重。
（三）免疫功能测定
营养不良患者常伴有免疫功能损害。通常采用总淋巴细胞计数和皮肤迟发超敏反应来平定细胞免疫功能。但由于免疫功能受原发疾病如心衰、尿毒症、感染等影响明显，也受治疗措施（如肾上腺皮质激素）影响，往往不能真实反映患者的营养状态。现在已不多用。
机体的营养代谢 编辑本段 回目录
一、机体的能量代谢
机体每日的能量消耗（total energy expenditure，TEE）包括以下几个部分：基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）或静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）；食物的生热效应（diet-induced thermogenesis）；兼性生热作用（facultative thermogenesis）；运动的生热效应（the thermic effect of exercise）。
基础能量消耗由于测定基础代谢率的条件极其严格，故临床上通常测定的是静息能量消耗。
静息能量消耗REE一般较BEE高10%左右。REE可在全天24小时的任何时候测定。
食物的生热效应又被称为食物的特殊动力作用。
兼性生热作用是由环境温度、进餐、情绪应激和其他因素变化而引起的能量消耗变化，占每日总能量消耗的10～15%。
运动的生热效应代表高于基础能量代谢水平的体力活动所产生的能量消耗。对一个中等活动强度的成人来说，运动的生热效应约占总能量需要的15～30%。
二、机体能量代谢的测定
临床上精确估计危重患者的能量需求是相当困难的，这里介绍三种最常用的方法。
（一）间接测热法
原理：机体在消耗一定量的蛋白质、脂肪及碳水化合物时，会产生一定量的热量，同时相应消耗一定量的氧和产生一定量的二氧化碳。因此测定机体在单位时间内所消耗的氧和产生的二氧化碳量，即可计算出机体在该时间内产热即能量消耗。间接热量测定是现代临床医学的金标准，危重病人在其病程早期至少应测量一次，5～7d需重复检测。
现代能量代谢测量装置一般由氧气分析仪、二氧化碳分析仪、体积测量仪和微型计算机组成。例如，MMCI（Beckman Metabolic Measurement Cart）。
（二）预计公式估算方法
目前最经典的是诞生于1919年的Harris-Benedict公式，它根据身高、体重、年龄及性别来计算机体基础能量消耗。
男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A
女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A
W：体重（kg）；H：身高（cm）；A：年龄（y）
需要注意的是，Harris-Benedict公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，它并不适用于临床上各种疾病状态下的病人。临床上病人病情复杂多变，实际能量消耗变化较大，很难用某公式进行估算。目前临床上估算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采用应激系数×Harris-Benedict公式，应激系数预计如下：外科小手术1.2，创伤1.3，脓毒败血症1.6，烧伤2.1。当然，应激系数的划分本身带有很大的主观性。总之如有条件，对危重病人最好测定每日的实际能量消耗。
（三）经验性估计
现代医学观点认为，每24小时平均消耗的能量比既往提出的要低。成人平均每天25～35kcal/kg。
三、能量代谢的几个概念
（一）三大营养物质氧化代谢所产生的能量
每克碳水化合物氧化代谢产生4.17kal能量；每克蛋白质氧化代谢产生4.4kal能量；每克脂肪氧化代谢产生9.3 kal能量。以临床上常用的营养补充试剂为例，500ml 5%葡萄糖溶液在体内氧化代谢产生500×5%×4.17＝104.25kal能量。250ml 20%脂肪乳在体内氧化代谢产生250×20%×9.3＝465 kal能量。
（二）呼吸商（RQ）
RQ=VCO2/VO2
式中VO2为氧耗量（L/min）；VCO2为二氧化碳产生量（L/min）。碳水化合物的呼吸商为1.0，蛋白质的呼吸商为0.8，脂肪的呼吸商为0.7。去除蛋白质氧化时所消耗的氧和二氧化碳所得的呼吸商，称为非蛋白质呼吸商（npRQ）。从中可以看出，在消耗相同体积氧的情况下，碳水化合物氧化所释放的二氧化碳最多。所以对于那些有通气障碍的患者来讲，过多补充碳水化合物将进一步增加体内的二氧化碳负荷，导致或加重原有的高碳酸血症和呼吸衰竭。
（三）热氮比（Q/N）
因为含有1g氮的蛋白质（即6.25g蛋白质）进入组织原浆需要150kal非蛋白质能源，故1959年Francis Moore提出，为保证输入的氮能被用以合成蛋白质，每输入1g氮，需要同时提供628kJ（150kal）的热量，成为现时标准营养混合制剂中的热氮比。热氮比概念实际即强调临床进行营养支持必须注意“节氮”。如果在蛋白质补充的同时不注意同时补充非蛋白质（碳水化合物和脂肪）的能源物质，蛋白质则不能充分被利用而作为能源燃烧。
例如，纽迪希亚制药（无锡）有限公司生产的肠内营养制剂“能全力” （Nutrison）每500ml的配方如下：能量500kal（碳水化合物49%，脂肪35%，蛋白质16%），氮3.0g，则非蛋白热卡为：500×（49%＋35%）=420kal，那么“能全力”的热氮比为420∶3.0＝140∶1。
