额窦根治术

额窦根治术

图1 手术切口 图2 暴露部分额窦前壁及底壁 图3 凿开额窦前壁 图4 用咬骨钳去除额窦前壁 图5 扩大鼻额管

[适应证]

1.额窦引流术后，急性炎症已控制，但病变尚未根治。

2.慢性额窦炎反复急性发作，经药物、导管冲洗、鼻额管扩大等治疗无效，或已在额窦前下壁形成瘘孔。

3.额窦炎引起眶内或颅内并发症。

4.额窦囊肿、骨瘤或异物，有手术必要者。

[手术器械]

除适当粗细的硅胶管和鼻内手术器械外尚需下述器械：额窦锉、刮匙（中、小）、别针、圆凿（5mm、6mm）、乳突拉钩等。

[术前准备]

剃除患侧眉毛，修剪鼻毛。余同额窦引流术。

[麻醉]

除切口局部浸润麻醉外，配以筛前神经阻滞麻醉。在眶上切迹略下方沿眶内壁向后进针2～2.5cm，抽吸无回血后，注入1%普鲁卡因2ml，并辅以基础麻醉。亦可采用全身麻醉。

[手术方法]

1.仰卧位。手术侧眼内敷抗生素眼膏，并缝合眼睑一针。

2.自眉下缘近中点，向内沿眶上缘，然后弯向下，距内眦约5～6mm，止于内眦下约1cm处作切口（图1），深达骨质。

3.用剥离器贴骨面剥离骨膜，使额窦部分底壁、前壁及眼眶内侧壁暴露（图2），如遇筛前动脉可结扎，或以双极电凝器电灼之。

4.用圆凿或电钻在额窦前壁内下方作一开口（图3），继用咬骨钳咬除部分前壁骨质、扩大开口，以暴露窦内病变（图4），如原有瘘孔存在，可经此扩大进入额窦。

5.用剥离器及刮匙将窦腔粘膜及病变组织完全剥离，并清除干净，如发现后壁骨质已有吸收破坏，窦腔粘膜直接与硬脑膜粘连，则该处粘膜不宜强行剥离，以免损伤硬脑膜。剥离时如有痛感，可先于粘膜下注射1%普鲁卡因。

6.用探针经鼻额管探入鼻腔，将额窦骨锉锉面朝前，沿探针方向伸入，锉大鼻额管（图5）。

如鼻额管闭塞，可于额窦底壁之前内侧凿开骨质，与中鼻道沟通，形成鼻额管，必要时可用额锉加以扩大。

7.取一长8mm左右，直径约0.6cm的硅胶管，上段侧面开若干小孔，从额窦经扩大了的鼻额管自鼻腔引出，剪去管子多余部分，使前端露出前鼻孔约1cm穿一别针于其上，以方便固定及免使管子脱出或缩入。鼻内以抗生素软膏纱条或碘仿纱条堵塞。

8.分两层缝合切口。拆去眼睑缝线，稍加压迫包扎。

[注意事项]

1.切口宜在眶上切迹内侧，以免切断眶上神经致术后局部麻木。

2.去除前壁骨质时不要涉及鼻额缝；如原已有死骨或骨髓炎，应去除干净，直至见到健康骨质。

3.分离眼眶骨膜要小心，避免剥破眶骨膜、损伤泪囊或上斜肌滑车而引起并发症。

4.清理窦腔时尤其注意保护后壁，切除基底位于后壁已侵入颅内的骨瘤，必要时采用颅前窝联合途径手术。如果后壁已因囊肿或肿瘤压迫侵蚀而缺损，分离囊壁或肿瘤时，如有硬脑膜破裂，即予修补。处理已侵入颅内的巨大囊肿时，囊内容物排出速度不宜太快，以免引起癫痫样发作。

5.缝合切口前应仔细检查术腔有无活动性出血或骨片、纱条等遗留。

6.余同额窦引流术第一点。

[术后处理]

1.术后48h抽去鼻内堵塞纱条，7d拆线。

2.禁止擤鼻，以防鼻腔分泌物压向额窦腔或引起皮下气肿。

3.引流管应留置1～3个月后取出，以扩张鼻额管，防止其重新闭塞。放置时间长时，每月可换管或清洗管子一次。鼻内滴呋喃西林麻黄素。

4.余同额窦引流术，但经引流管冲洗宜在术后1周进行。