糖尿病和慢性肢体威胁性缺血患者血运重建后双联抗血小板治疗的比较效果：一项目标试验模拟研究

背景：糖尿病和慢性肢体威胁性缺血（CLTI）患者面临较高的不良肢体和心血管事件风险。虽然血运重建后通常推荐双联抗血小板治疗（DAPT），但最佳方案仍不确定。本研究旨在比较不同DAPT策略对长期临床结局的效果。方法：我们基于台湾医疗保健索赔数据，采用目标试验框架，进行了一项全国性90天地标观察性分析。队列纳入2016年至2019年间因新发CLTI接受下肢血运重建的2型糖尿病成人。根据90天宽限期内启动的术后DAPT策略对患者进行分类。使用逆概率治疗加权（IPTW）平衡基线协变量。评估的结局为下肢截肢（LEA）、主要不良肢体事件（MALE）、主要不良心血管事件（MACE）和全因死亡率。结果：最终队列包括1,849例患者（阿司匹林加氯吡格雷，n=439；阿司匹林加西洛他唑，n=753；氯吡格雷加西洛他唑，n=657）。中位随访年数（IQR）为：全因死亡率2.94（1.97–4.11），LEA 2.79（1.62–3.96），MALE 2.40（0.98–3.62），MACE 2.55（1.24–3.70）。IPTW后，基线特征平衡良好。与标准DAPT（阿司匹林加氯吡格雷）相比，阿司匹林加西洛他唑与较低的LEA风险（sHR，0.672；95% CI，0.460–0.981）和MACE风险（sHR，0.799；95% CI，0.641–0.995）相关。氯吡格雷加西洛他唑未显示显著的肢体相关优势，但与较低的MACE发生率相关（sHR，0.790；95% CI，0.631–0.989）。三种方案的全因死亡率相当。值得注意的是，在分层分析中，接受透析的患者中，基于西洛他唑的治疗临床获益减弱且无统计学显著性。结论：在接受下肢血运重建的糖尿病和CLTI患者中，与阿司匹林加氯吡格雷相比，阿司匹林加西洛他唑与较低的LEA和MACE风险相关，而氯吡格雷加西洛他唑与较低的MACE相关，但无显著的肢体相关获益。这些观察性发现提示，阿司匹林加西洛他唑可能是该人群长期结局的有利DAPT策略；然而，需要进一步的前瞻性随机试验来验证。