探索类风湿关节炎个体化医疗的可能性（PRIMERA）：对标准治疗达标管理的定制化调整——一项多中心、随机、开放标签试验

目的：早期类风湿关节炎（RA）指南推荐起始甲氨蝶呤治疗，可选择糖皮质激素（GC）桥接，3个月后按治疗达标策略进行强化（常规治疗）。鉴于RA的异质性，我们评估了一种分层治疗达标策略（定制化方案），即对常规治疗进行两项调整：根据自身抗体状态分层选择一线改善病情抗风湿药（DMARD），以及根据早期治疗应答（1个月内）进行快速治疗强化。方法：这项多中心、开放标签随机对照试验纳入DMARD初治的成人RA患者（符合2010年美国风湿病学会/欧洲风湿病协会联盟（EULAR）标准），按1:1随机分配至定制化方案组或常规治疗组。两组均遵循治疗达标策略，每3-4个月强化一次，直至疾病活动评分（DAS）≤2.4。定制化方案组中，自身抗体阳性患者起始MTX，自身抗体阴性患者起始羟氯喹，均联合肌肉注射GC桥接。在DMARD起始或强化后1个月，若DAS >2.4，允许在第1个月和第4个月进行额外强化，从而可以在标准3个月评估之前升级治疗。常规治疗组无论自身抗体状态如何，均起始MTX联合GC桥接，且不允许额外强化。两个主要结局是10个月时靶向合成/生物制剂（ts/b）DMARD的使用率和DAS随时间的平均值；优效性要求定制化方案在两个结局上均优于常规治疗。结果：共纳入308例患者并随机分组（152例定制化方案；156例常规治疗）。10个月时，定制化方案组ts/bDMARD使用率为21%，常规治疗组为17%（单侧p=0.20）。平均DAS轨迹相似（p=0.57）。患者报告结局测量轨迹或不良事件的平均值无差异。结论：根据自身抗体状态分层初始DMARD，并结合基于早期治疗应答的快速强化治疗，对标准治疗达标策略的修改并未带来更优的临床结局。试验注册号：ISRCTN16170070。