机器人辅助腹腔镜手术中，尽管采用肺保护性通气设置，仍出现区域性肺泡损伤

背景：在陡峭的头低脚高（Trendelenburg）体位下进行的机器人辅助腹腔镜手术（RALS），在使用标准的肺保护性通气设置（LPV）时，会创造有利于肺泡周期性塌陷的条件。肺泡塌陷和扩张所产生的力预计会导致局部损伤，但目前尚缺乏围手术期肺不张性损伤的生物学证据。我们假设，在RALS期间遇到的负性跨肺压和增加的呼吸功耗散功率，即使在使用LPV设置的情况下，也会导致依赖性（肺尖部）肺的损伤。 方法：我们在美国一家学术医院进行了一项单中心观察性研究，纳入了15名无肺部疾病、接受RALS并采用LPV的受试者（8男/7女；平均±标准差：59.5 ± 7.4岁）。受试者的中位体重指数为32.5 kg/m2，范围24.3至50.9 kg/m2。我们持续测量了肺力学参数，包括跨肺压。在插管后从肺尖部和前内侧亚段，以及在拔管前从对侧亚段获取支气管肺泡灌洗液（BAL）。在RALS期间，肺尖部处于依赖性位置，而前内侧肺处于非依赖性位置。BAL分析包括总蛋白浓度、蛋白质组学、脂质组学和白细胞计数。 结果：尽管采用了标准LPV设置（潮气量7.0 ± 0.8 mL/kg理想体重；呼气末正压8.7 ± 3.4 cm H2O），肺力学功能受损，表现为呼吸系统弹性、驱动压升高以及呼气末跨肺压为负值。术后肺尖部BAL中观察到总蛋白（中位数[四分位距]，131 [27-193] µg/mL）、细胞外基质成分（fibulin-1：2.1 [1.6-4.0] 倍；微纤维相关糖蛋白-4：2.2 [1.3-4.0] 倍）和促凝血因子（凝血酶原：1.7 [1.3-4.8] 倍；纤溶酶原：3.2 [1.9-4.5] 倍）的增加（所有项目调整后P < .001），但在前内侧BAL中未观察到（调整后P > .05）。各灌洗液之间的白细胞组成百分比未观察到差异（所有细胞类型P > .287）。在未调整的分析中，术后肺尖部BAL中磷脂酰甘油的丰度增加（5.8 [1.9-7.9] %，P = .021），但在调整后的分析中未发现磷脂丰度的变化。肺尖部BAL总蛋白的增加与呼吸功耗散功率呈正相关（r2 = 0.434，P = .014）。 结论：在这项聚焦的生物力学研究中，我们发现了依赖性肺尖叶肺泡-毛细血管损伤的分子证据，这与局部肺不张性损伤一致。在使用LPV设置进行RALS期间，肺力学功能受损可能导致位置依赖性肺发生区域性肺不张性损伤，最可能的原因是呼气末正压不足。