病理完全缓解乳腺癌患者的放射治疗降阶梯：基于真实世界与模拟数据的整合分析

背景：新辅助化疗（NAC）的进展显著提高了乳腺癌的病理完全缓解（pCR）率，促使人们重新评估对治疗反应良好的患者是否需要辅助放射治疗（RT）。NSABP B-51试验显示，在新辅助化疗后达到淋巴结pCR的患者中，区域淋巴结照射没有生存获益；无论乳腺反应如何，全乳放疗仍常规进行。因此，在乳腺pCR患者中安全省略RT的可能性仍不确定。患者与方法：我们进行了一项整合分析，结合真实世界证据、临床试验数据和模拟扩展，评估在NAC和保乳手术后达到pCR（定义为ypT0 ypN0）的患者中，接受或不接受辅助RT的长期总生存期（OS）。模型输入来自已发表的试验、观察性队列和癌症登记数据。我们评估了反映当代临床实践的一系列局部区域复发（LRR）风险和时间-复发分布下的OS。结果：RT在各分期中与较小的OS获益相关。对于I期疾病，5年LRR率为3.0%（RT）对比7.5%（无RT），对应20年OS为85.6%和84.0%（绝对差异1.6%），需要超过12,000名患者才能达到80%的检验效能。对于II-III期疾病（5年LRR率3.0%对比10.5%），20年OS为81.6%对比78.3%（差异3.3%），需要约3,800名患者才能达到足够的效能。RT对OS的治疗效果在各年龄组（≥65岁）和三阴性亚型中一致。结论：在NAC后达到pCR的患者中，辅助RT的预计OS获益似乎很小。这支持了更选择性使用RT的努力，并提示RT降阶梯在具有良好生物学和优秀治疗反应的亚组中值得进一步研究。这些发现强调了反应适应性决策框架的必要性，以及将pCR纳入未来RT指南的重要性。随着治疗越来越个性化，将病理反应纳入RT决策可能在不影响结果的情况下减少治疗负担。需要前瞻性随机试验来验证这些发现。