严重胸壁损伤的快速序列与早期手术稳定：一项基于多中心创伤注册数据库的倾向性评分匹配分析

背景：对于伴有严重胸壁不稳定的重度创伤/多发伤患者，创伤后胸壁重建（CWR）的最佳时机仍存在争议。尽管72小时内早期手术与改善预后相关，但入院当日即进行的更早期“快速序列”方法的有效性和安全性尚不明确。本研究旨在比较接受快速序列手术（第0天）与早期手术（第1-3天）的重度创伤患者的预后。 方法：使用创伤注册数据库DGU®（2015-2023）的数据进行了一项回顾性分析。纳入标准为：严重胸壁损伤（AISThorax ≥3）、损伤严重度评分（ISS）≥9、存活超过48小时并接受了CWR的患者。患者被分为“快速序列”组（第0天手术）和“早期”组（第1-3天手术）。采用倾向性评分匹配（PSM）来平衡基线特征，包括损伤模式、人口统计学和初始生理状态。主要结局指标是院内死亡率。次要结局指标包括脓毒症、多器官功能衰竭（MOF）和住院时间。 结果：在初始的34,659名严重胸壁损伤患者队列中，分析了2,498名接受手术治疗且手术日期已知的患者。其中1,168名（46.8%）接受了快速序列手术（第0天），567名（22.7%）接受了早期手术（第1-3天）。匹配前，快速序列组的ISS更高（27.7 vs. 26.0），严重头部创伤发生率更高（14.4% vs. 9.2%），死亡率也显著更高（8.4% vs. 4.1%）。PSM产生了500个匹配对。尽管进行了匹配，快速序列组仍保留了更高的基线损伤负担（平均ISS：28.1 vs. 26.2；死亡率预测（修订版损伤严重度分类，第三版（RISC III）评分）：16.2% vs. 10.7%）。主要结局显示，快速序列组的死亡率高出近三倍（10.6% vs. 3.6%；p < .001）。快速组的脓毒症（14.6% vs. 12.0%）和MOF（33.6% vs. 28.3%）发生率也更高，但无统计学显著性。 结论：在这项大型注册数据库分析中，入院当日进行快速序列CWR确定了一个具有更严重合并伤和更高基线风险的独特亚组患者。该组较高的死亡率很可能反映了适应症残留混杂和生存偏倚，而非快速手术本身的有害影响。这表明，立即手术的决定可能由匹配模型未能完全捕捉到的危及生命的合并伤所驱动，识别出了一个本质上死亡风险更高的患者群体。因此，我们的研究结果不支持一刀切的“第0天手术”策略，但与更广泛的文献一致，即当根据总体损伤严重程度和生理稳定性个体化制定时机时，72小时内进行的CWR是有益的。