狼疮性肾炎的诱导治疗：用脉冲还是不脉冲？是普遍还是选择性地处方？

目的：尽管治疗指南推荐脉冲类固醇，但狼疮性肾炎（LN）的诱导治疗在不同医生之间差异很大。本文旨在探讨静脉脉冲治疗相较于高剂量口服糖皮质激素具有药理学优势、改善临床疗效且不大增加毒性的证据，以证明对所有活动性LN使用脉冲治疗的合理性。方法：我们使用“狼疮性肾炎中的脉冲糖皮质激素”这一术语进行系统性文献综述（SLR），以识别总结糖皮质激素药理学机制的研究，回顾糖皮质激素在SLE中的历史使用，并比较脉冲治疗与高剂量口服治疗在疗效和毒性方面的差异。结果：SLR表明，非基因组作用机制与脉冲治疗的相关性大于口服类固醇。一些观察性研究报告了脉冲类固醇可改善肾脏反应，但代价是更多的不良代谢性骨病效应（如骨质疏松症和缺血性坏死）以及感染，重要的是，还有死亡。结论：当前指南推荐对所有形式的增生性LN（以及美国风湿病学会2024年指南中甚至包括孤立性V型膜性LN）进行脉冲治疗，这依赖于结构化证据分级过程，包括专家共识和观察性数据，但并非基于头对头随机对照试验比较。因此，关于最佳治疗方法仍存在持续争论。SLR确定了脉冲治疗独有的药理学益处，但没有直接证据表明其对LN治疗是必需的；包含的观察性研究显示出疗效优势，但并不一致；并确定了更高的不良反应风险。我们认为，数据支持选择性的治疗方法，而非普遍使用脉冲类固醇，基于毒性-获益评估，轻度疾病患者不需要额外的风险。