重症监护病房（intensive care unit，ICU）是指对收治各种危重病患运用各种先进医疗技术，及现代化监护和抢救设备，对其实施的加强治疗和护理。以最大限度的确保病人的生存及随后的生命质量。转入 ICU 的危重患者出现凝血功能障碍的发病率很高，大约在 20%～40%。由于病理生理紊乱或潜在的疾病状态，凝血功能异常在重症监护室的患者身上比较常见；合并凝血功能异常的 ICU 患者病死率明显升高。其凝血功能障碍大多数具有先高凝后低凝的特征，临床可表现为：出血、休克、器官功能障碍、溶血性贫血等。

在《严重创伤出血和凝血病处理的欧洲指南》2013 年版中指出检测创伤后凝血病的常规指标包括 PT、APTT、纤维蛋白原和血小板计数，（1C）推荐应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗。PT、APTT 只能检测凝血初级阶段，反映 4% 凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常。血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件，指导输血并节约血制品的使用等。

血栓弹力图（Thromboelastograhy，血栓弹力图）是基于血液粘弹性检测的方法学（Viscoelastic coagulation assay，VCA），1948 年由德国学者 Hartert 首次提出。血栓弹力图的监测过程根据凝血粘弹性的变化可分为凝血启动、血凝块形成与增长、纤溶三个阶段，每个阶段可用不同参数表示，根据参数的变化，可准确分析凝血异常的原因（图 1）。以其快速、直观、全面等特点得以在 ICU 中发挥作用。

血栓弹力图中不同的参数有着不同意义。在图 1 的左半边（凝血阶段）：R 时间（min）反映参加凝血启动过程的凝血因子综合作用；K 时间（min）代表从 R 时间终点到描述幅度达 20 mm 所需的时间，表示血凝块形成的速率反映纤维蛋白原的功能；α 角度表示从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，也是用来表示血凝块形成速率，与 K 时间共同反映纤维蛋白原的功能；MA 值（mm）是曲线的最大振幅，反映了血凝块的最大强度，主要受血小板及纤维蛋白原两个因素影响，其中血小板的作用占约 80%；在图 1 的右侧（纤溶阶段）：LY30（30%）表示振幅后的振幅衰减率，表示血液溶解的程度，是纤溶诊断的指标。血栓弹力图还会通过所有的参数进行运算，得出一个凝血综合指数（CI 值）来反映血液样本的凝血综合状态，对血栓和出血风险具有预测价值。

根据各个参数，表 1 总结出提供对血栓弹力图普通或快速检测的报告结果解读以供参考，最终的诊断和治疗决策还需医生根据患者的服药情况和病情、结合其他检测进行具体分析。

血栓弹力图在围术期凝血检测和输血管理方面比传统的凝血功能检测体现出显著的独特优势，表 2 对常规凝血检测与血栓弹力图进行了对比。

血栓弹力图在国外已广泛地被应用于各种临床输血，在国内也越来越多的医院和科室开始开展了血栓弹力图的项目，为临床提供更全面的患者凝血情况以及用药效果评估。血栓弹力图的使用也在国际诸多权威专业指南中被推荐。血栓弹力图在 ICU 中可发挥多种作用，包括指导对患者的输血与治疗、预测血栓风险、判断出血原避免不必要的二次手术、检测纤溶系统异常以及 DIC 诊断与分期等。

血栓弹力图可在不同科室的 ICU 得以应用，包括：脓毒血症、严重创伤、体外膜肺氧合和床旁血液净化等。传统的凝血功能检测很少能在脓毒血症早期发现凝血功能改变，或者仅仅表现为血小板的消耗和纤溶指标如 D-二聚体、FDP 的增加。而血栓弹力图由于能反映整个凝血及纤溶过程的动态变化，所以能更早地发现凝血紊乱的类型和原因。研究发现，脓毒血症患者 α 角、MA 值和凝血指数（CI）明显增大，提示脓毒症患者存在高凝状态，但传统的凝血检测指标如 PT、APTT 等却在正常范围内。

♦ 脓毒血症：血栓弹力图相除了能在脓毒症患者凝血障碍早期给予提示外，血栓弹力图还有助于纤溶亢进原因的鉴别。如患者 FDP、D-二聚体升高但难以判断是原发性还是继发性的纤溶亢进时，若能够结合血栓弹力图检测中的 CI 则可以更好地为临床治疗提供依据，当 CI＞13 提示继发性纤溶亢进，当 CI≤1 提示原发性纤溶亢进。

♦ 严重创伤：多发性创伤患者的凝血功能改变及其对预后的影响是临床研究的另一个热点，但是由于创伤患者的高度异质性如创伤原因、年龄、合并症、损伤机制等，使得正确评估凝血改变非常困难。然而，应用血栓弹力图不仅可以监测凝血功能改变，也能监测其他因素如体温、输液等对凝血功能改变的影响，因此，血栓弹力图在多发性创伤患者的救治中具有积极意义。

♦ 体外膜肺氧合和床旁血液净化：血栓弹力图用于监测体外循环时的凝血改变并指导血液制品的输注早有报道。血栓弹力图可以综合判断凝血状态，鉴别手术操作和凝血功能紊乱诱发的异常出血，决定再次手术探查止血抑或纠正鱼精蛋白中和程度，选择合理的止血药物等。血液净化过程中同样面临着抗凝问题，传统的凝血酶时间（ACT）因血液稀释和凝血因子消耗而与肝素相关性较差，出现肝素用量不足或过量，进而引起凝血、血栓形成或血小板减少和出血。

诚然，血栓弹力图也有其局限性。首先，血栓弹力图不能反映内皮细胞功能的改变，对应用于以内皮细胞损伤为主的患者有一定局限性。其次，应在 30 分钟内用血栓弹力图测定凝血状态，但血标本在 30 分钟内已发生变化，其及时性尚待改进。另外，血栓弹力图正常范围较大，应结合临床以及其他凝血参数解读检测结果。然而，血栓弹力图在 ICU 中对出血原因的分析、血栓预测、纤溶亢进分型、指导成分输血和凝血因子治疗、肝素和鱼精蛋白疗效评估等应用上有重要的价值。相比于传统的凝血检测，血栓弹力图能够更为全面地展示凝血功能的全貌，在特定情况下更为敏感。综上所述，越来越多的证据表明血栓弹力图在 ICU 内有广泛的应用前景。通过在临床实践，和传统检测相结合来解读血栓弹力图参数，相信血栓弹力图会给医生带来更多有价值的临床信息和指导。