阳普血栓弹力图：输血管理 * 凝血管理 * 药物监测

弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）以凝血系统被激活、大量促凝物质进入血液、凝血酶增加，进而微循环中形成广泛微血栓为特点；严重者可有明显的出血、休克、器官功能衰竭等临床表现。由于传统的 DIC 检测指标多、繁琐和效率低等局限性，血栓弹力图（thromboelastography，TEG）以其快速、简单、直观等特点得以在 DIC 监控中发挥作用。

弥散性血管内凝血概述

弥散性血管内凝血（DIC）是一种由不同原因引起的以全身性血管内凝血系统激活为特征的获得性综合征，先是发生广泛性微血栓形成，继而因大量凝血因子和血小板被消耗（有时伴随纤溶亢进），导致多部位出血、休克、器官功能障碍及微血管病性溶血性贫血。如果微血栓不能及时溶解，就会因缺血缺氧导致受累脏器实质细胞的损伤，出现不同程度的功能障碍，甚至多器官衰竭（MOF）。大约有 1% 的入院患者会出现 DIC，由感染性疾病引起的 DIC 占总数的 20%～50%。

DIC 的诊断并非是由一项实验数据决定的，而是通过一系列的检测数据和临床经验总结得出的；这些诊断项目包括临床疾病史和症状、血小板计数、凝血酶时间、纤维蛋白原水平和 D-二聚体水平等。DIC 患者发病的严重程度不一，有的临床症状及体征不明显，甚至实验室检查都很难发现；但有的患者起病急骤，发展迅速，预后极差，死亡率可高达 31%～86%。因此，能够快速准确地检测 DIC 的发生与进展在临床十分有必要。相对于传统的凝血检测，血栓弹力图仪（TEG）有着快速、能用于床旁检测、能区分原发性和继发性纤溶、以及在早期就可以更直观简单地诊断出 DIC 等优势。

DIC 的发展是一个动态的过程。虽然引起 DIC 发生的原因有多种多样，但无论是单独作用还是综合或相继作用，都可出现共同的病理生理特征，即血液首先处于高凝状态，发生广泛性微血栓形成，然后转入低凝状态，导致多发性出血。据此，急性 DIC 可分为高凝期、消耗性低凝期及继发性纤溶亢进期（表 1）。

表 1. DIC 的分期及各期特点

DIC 的临床表现复杂多样，但主要表现是出血、休克、器官功能障碍和贫血。具体了解点击展开 »

血栓弹力图在临床 DIC 中的应用与价值

血栓弹力图（TEG）是一款可进行凝血因子激活、血小板聚集、纤维蛋白溶解等过程的动态分析的检测设备，能真实呈现患者凝血-纤溶全貌，对血液的高低凝状态有较准确的判断，对血小板减少、血友病等出血性疾病以及血栓栓塞等也有一定的诊断价值。

TEG 于 1948 年由德国人 Harter 发明。其工作原理是在模拟人体环境下凝血-纤溶整个过程的同时，通过物理方法将血块弹性强度转换成图形表示，直观判断血凝情况并分析成因。自其发明以来，就被当成手术期间监测凝血功能的重要指标，已成为世界上先进国家进行血制品管理的重要工具，在输血指南里有明确说明，使用该设备可节约 20%～50% 的血制品的使用。在我国，TEG 试验已列入 2007 年 6 月卫生部公布的《医疗机构临床检验项目目录》和《全国医疗服务价格项目规范（试行 2001 年版）》新增和修订的项目目录中。一些地区已经制定了医院输血科（血库）基本标准，其中要求有能力的医院应开展血栓弹力图检测项目。

TEG 是通过物理物理方法监测血液样品在体外形成血栓的动态过程，可以将凝血的三个阶段：凝血启动、血块的形成与增长、纤溶（图 1）进行一个可视化，使得试验结果更为直观、简易地指导临床输血和抗血栓的治疗。在 DIC 的检测中，由于需要检测多项指标，包括：PT、APTT、D-二聚体、血小板计数等需要送去检验科进行化验的样品，通常需要 1 小时甚至更就才能拿到化验结果。而 TEG 是一种床旁检测（point-of-care testing，POCT）仪器，因此可以立即在手术室中对患者的凝血状况进行实时监测，仅需少量（0.36 mL）全血样品，一般 10～30 分钟即可得到结果。使用者可以通过血栓弹力图的各项指标来对患者的凝血情况进行诊断。这样快速的诊断方法在 DIC 这种急发的疾病中显得尤为重要。

图 1. 血栓弹力图示意图

血栓弹力图中不同的参数有着不同意义。在图 1 的左半边（凝血阶段）：R 时间（min）反映参加凝血启动过程的凝血因子综合作用；K 时间（min）代表从 R 时间终点到描述幅度达 20 mm 所需的时间，表示血凝块形成的速率反映纤维蛋白原的功能；α角度表示从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，也是用来表示血凝块形成速率，与 K 时间共同反映纤维蛋白原的功能；MA 值（mm）是曲线的最大振幅，反映了血凝块的最大强度，主要受血小板及纤维蛋白原两个因素影响，其中血小板的作用占约 80%；在图 1 的右侧（纤溶阶段）：LY30（30%）表示振幅后的振幅衰减率，表示血液溶解的程度，是纤溶诊断的指标。TEG 还会通过所有的参数进行运算，得出一个凝血综合指数（CI 值）来反映血液样本的凝血综合状态，对血栓和出血风险具有预测价值。

表 2. 纤溶系统出现异常的检测图形及相应对策
（粉红色形状表示凝血系统正常状态的图形，蓝色线条表示纤溶系统出现异常的检测图形）

在 DIC 发展的不同分期里，由于凝血状态的不同 TEG 图像也会出现不同的图形特征。如表 2 所示，在 DIC 的进展过程中，初期（高凝期）会出现高凝状态 TEG 图形，K 时间缩短（＜1 min）和α角度增大（＞73º），则建议使用华法等抗凝药物。当 DIC 进入消耗性低凝期或继发性纤溶亢进期，除了仍然有高凝状态外图形会出现 LY30＞7.5%，曲线后期快速合拢的形状，提示有继发性纤溶亢进，建议结合临床情况使用氨甲环酸等抗纤溶类药物。在 DIC 后期，由于凝血功能明显减弱，而抗凝和纤溶功能明显增强，导致血液凝固性严重障碍，呈现多发性出血，在 TEG 图形则会出现 K 时间增加（＞3 min）、α角度减小（＜52º）的低凝图形，建议结合临床情况输注新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）或冷沉淀。

TEG 在 DIC 应用中的优越性与局限性

传统的凝血四项只是检测凝血瀑布中的部分环节，TEG 则是检测从血栓的启动、形成包括它的稳定性与强度、和纤溶的整个过程和状态；因此 TEG 能更好地展示全血的血凝情况。血栓弹力图仪是通过模拟缓慢的血流环境，用低剪切力来诱导患者血样在仪器中凝固，从而根据弹性的变化来检测血栓的形成及其强度。该检测方法可以测量到凝血因子、血小板和纤维蛋白原的功能情况，于是可以根据 TEG 的结果来指导抗凝、抗血小板和 DIC 的治疗。一些常用的实验室检测包括 FDP，PT 和 APTT，稀释全血凝块溶解实验和优球蛋白溶解时间有时会在 DIC 患者中显示是正常值。D-二聚体在大手术后也会出现增高，因此无法特异性地提示 DIC 的发生。原发性与继发性纤溶有不一样的治疗方案，任何不当的治疗有可能会导致严重的后果。在这种情况，TEG 是唯一一种能诊断出 DIC 第 1 期和第 2 期的仪器，对 DIC 进行分期，并能辅助医生防止二期的进一步发展。

当然 TEG 也存在其局限性，譬如检测温度受限，无法反应内皮因子引起的凝血功能障碍，对 VII 因子缺乏所致的凝血障碍等。不同族群、地区人群的 TEG 指标会存在差异，因此有必要开展 TEG 正常检测研究，建立符合该地区和该医院的 TEG 参考范围。但血栓弹力图的简单快速、结果全面直观的特点使其得到越来越广泛的重视和应用，特别在重症情况（如 DIC）下，能够用于床旁检测的 TEG 体现出相比于传统凝血试验检测的优势，表现出广阔的临床应用前景和价值。

血栓弹力图组成

图 2. 阳普医疗血栓弹力图系统组成

✔ 阳普医疗血栓弹力图仪共四款型号，分别是单通道（T-100）、双通道（T-200）、三通道（T-300）和四通道（T-400）；
✔ 配套试剂盒有 6 种，分别是活化凝血检测试剂盒、凝血激活检测试剂盒、肝素酶包被试剂杯、血小板图试剂（包括 AA、ADP、AA&ADP 三种），分别对应不同检测项目；
✔ 检测杯 2 种，分别是普通检测杯（白色）与肝素酶包被检测杯（蓝色）。

产品特点：

多种型号任意选择
一体化操作系统，中文界面
智能装载除盖，减少手工操作
配套全品规试剂和质控品
软件端口实现与LIS连接
超强防震设计，防止震动影响结果
特殊设计检测杯，防止感染，便于操作
学术，售后，专家顾问支持

参考文献

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