从51%到康复：神经电刺激如何让吞咽障碍患者重获‘食’力？

从51%到康复：神经电刺激如何让吞咽障碍患者重获‘食’力？

 

 

一、什么是吞咽障碍

1. 吞咽过程

吞咽是一个复杂而协调的过程，涉及到口腔、咽喉和食管中25对肌肉的精密协作，并受到神经系统的精细调控。整个吞咽过程可以分为五个阶段：口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽期、食管期。

• 口腔前期：患者通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具、手指送至口中。
• 口腔准备期：牙齿咀嚼食物、舌头将食物搅拌及控制食物，双唇紧闭以防食物从口中掉出。
• 口腔期：食团被舌头推往口腔后方，进入咽喉（1～1.5秒）。在口腔期，有表情肌群、咀嚼肌群、舌骨上下肌群、舌肌群、软腭肌群和咽肌群的参与。
• 咽期：吞咽反射、咽部肌肉收紧、会厌遮盖气管、软腭与咽壁的接触把鼻腔和口腔分隔、喉头向上及向前移动、食道顶部环状肌肉张开、食团从咽腔推入食道、食物若掉进喉部或气管，会引起咳嗽反应，以便清除外物。食团通过咽仅持续约0.8～1秒。在咽期，有舌骨上下肌群、舌肌群、软腭肌群、咽肌群、喉肌群的参与。
• 食管期：食团由食道蠕动至胃部进行消化，持续约6～10秒。在食管期，有喉肌群、食管上括约肌等的参与。吞咽的神经控制本质是多维多级神经系统调控，涉及大脑皮层（启动吞咽）、脑干吞咽中枢（双侧延髓、脑桥、网状结构）、神经组织与肌肉系统（感受器与感觉神经、运动神经与肌肉、颅神经、脊神经与自主神经）。

 

2. 吞咽障碍的概述

吞咽障碍是口腔到胃部通道结构或功能异常导致的无法安全有效地吞咽食物的临床表现。根据病因可以分为：神经源性、结构性、精神性；根据发生部位可以分为：口腔期、咽期、食管期吞咽障碍。口咽部吞咽障碍可能是由于口腔、咽部和上食管括约肌的肌肉动力、结构和神经功能异常引起的ꎬ而涉及食管管道的疾病则会导致食管吞咽障碍。

吞咽障碍的病因包括创伤性颅脑损伤（TBI）、卒中（缺血/缺氧）、炎症、谵妄、药物；手术、管路等导致的直接损伤；危重症多发性神经病（CIP）；ICU-AW；胃食管反流（GER），这些疾病通过影响不同的神经、肌肉及感受器等导致吞咽障碍。

 

3. 吞咽障碍的流行病学

据美国的数据统计，每20人中就有1人可能面临吞咽障碍的问题。这类障碍与吸入性肺炎的风险增加密切相关，对健康构成严重威胁。2023年英国胸科协会发布的关于“吸入性肺炎”的临床声明指出，0.4%的住院患者是由于吸入性肺炎入院治疗，吞咽障碍被认为是导致此类疾病的主要原因。一项发表于《Age Ageing》杂志上的前瞻性队列研究表示，在70岁以上因肺炎住院的老年患者中，55%的患者存在吞咽障碍。这些患者的病情更为严重，日常生活活动能力较低，并且在入院后30天及一年内的死亡率显著高于没有吞咽障碍的患者。因此，吞咽障碍可以作为预测老年肺炎病情严重程度的重要指标。

在我国，脑卒中是最主要的致死性疾病，每年因脑卒中而死亡的人口数约占全球脑卒中死亡总数的30%。吞咽障碍在脑卒中患者中的发生率可高达 51% —73%[4]。卒中后吞咽障碍(PSD)不仅影响患者的饮食和营养摄入，还可能导致严重的并发症，其中最严重的是误吸和肺部感染。尽管大约90%的PSD患者在两周内能够自然恢复其吞咽功能，但考虑到脑卒中及其并发症的潜在风险，早期识别和适当干预对于减少这些并发症至关重要。

在新生儿发生经口进食发育里程碑延迟，并伴有呼吸或消化系统症状时可诊断为新生儿吞咽障碍。据统计，早产是导致新生儿吞咽障碍最重要的危险因素之一，约有42% 的早产儿存在不同程度的吞咽问题。吞咽障碍常伴误吸，严重误吸可造成生长发育迟缓、吸入性肺炎、窒息甚至死亡等严重后果，是出院后再入院的重要危险因素。因此新生儿吞咽困难早发现、早评估和早治疗对改善预后尽早出院至关重要。

 

4. 吞咽障碍的筛查和评估

目前国际上尚未对吞咽障碍临床筛查的时间做出明确规定。通常认为吞咽筛查需要在患者进食第一口水和食物前进行（入院24小时内）。针对高危人群的筛查包括但不限于：

• 进食评估问卷：如EAT-10（Eating Assessment Tool-10），用于初步了解患者的吞咽困难程度。
• 反复唾液吞咽试验：评估患者自然状态下唾液吞咽的情况。
• 洼田饮水试验：通过观察患者饮水过程中的表现来评估吞咽功能。
• 染料测试：使用特定染料帮助识别吞咽过程中可能存在的问题。
• 颈部听诊：通过听诊器监听吞咽时颈部的声音变化。
• 口颜面功能评估：检查口腔和面部肌肉的功能状态。
• 喉功能评估：专门针对喉部功能进行评估。
• 吞咽相关反射检查：检测与吞咽相关的神经反射是否正常。

为了确诊吞咽障碍，通常会采用更为详细的评估手段，包括但不限于：

• 直接摄食评估：例如容积-黏度测试，评估不同质地食物的吞咽情况。
• 吞咽造影检查：即X线动态造影录像（Videofluoroscopic Swallowing Study, VFS），被认为是诊断吞咽障碍的金标准，能够详细记录吞咽过程中的解剖结构运动。
• 软式喉内窥镜吞咽功能检查（Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing, FEES）：利用柔性内窥镜直接观察喉部和吞咽过程，提供即时反馈并指导治疗方案。

5. 吞咽障碍的治疗

吞咽困难的常规管理策略通常涵盖强化锻炼、姿势调整以及饮食替代方案。除此之外，神经肌肉电刺激（NMES）作为一种有效的治疗方法也逐渐受到重视。NMES作为物理治疗的康复手段之一，通过外部电流作用于下颌下方区域，以刺激相关肌肉和神经纤维，触发吞咽肌肉收缩，进而预防肌肉废用性萎缩，增强感觉输入，增强运动再学习能力，从而恢复受损肌肉群功能，改善吞咽功能。该疗法主要包括两种类型：运动神经肌肉电刺激（MNMES）和感觉神经肌肉电刺激（SNMES）。

· 运动神经肌肉电刺激（MNEMS）：这种方法旨在激活负责吞咽动作的肌肉，促使其收缩。这有助于缩短食物通过咽部的时间，加快吞咽反应速度，并降低吸入的风险。此外，它还能增强喉部抬升、声带闭合的效果，提高吞咽频率，并改进气道保护机制。为了有效诱发肌肉收缩，需要在目标区域施加较高频率的电流。

· 感觉神经肌肉电刺激（SNMES）：与前者不同，SNMES采用较低频率的电流，专门针对传入的感觉神经通路进行刺激。这种刺激可以建立长期的大脑皮层兴奋性提升，使得运动功能更容易被激活。换句话说，SNMES有助于优化大脑对吞咽动作的控制，使患者能够更自然地完成这一过程。

近年来，NMES技术在临床应用中得到了广泛研究，特别是在治疗吞咽障碍方面展现了潜力。然而，当前实践中仍存在一些挑战，一个显著的问题是不同临床医生之间使用的电刺激强度差异较大，缺乏统一标准。因此，迫切需要制定明确的指南来指导临床实践，确保NMES治疗的最佳效果和一致性。

二、吞咽肌群神经肌肉电刺激（NMES）的应用

帕金森病患者吞咽障碍康复中国专家共识（2024版）推荐将NMES用于帕金森病患者吞咽障碍的治疗【Ｄ级推荐，５级证据】。

中国吞咽障碍康复管理指南（2023版）推荐：神经肌肉电刺激联合常规吞咽训练可以改善吞咽功能，提高脑卒中后吞咽障碍患者的生活质量，降低并发症发生率，且其效果优于单纯的吞咽训练【证据等级高（++++），强推荐】。

1. 训练原则

在进行吞咽肌群的神经肌肉电刺激训练时，应遵循以下几项基本原则，以确保训练的有效性和针对性：

Ÿ 用进废退原则：强调使用和活动的重要性。未使用的肌肉和神经路径可能会逐渐退化，而频繁的使用则有助于维持和增强其功能。

Ÿ 重复性原则：为了诱导神经基质的变化，训练内容必须广泛且持续足够长的时间。通过反复练习，可以促进神经系统的适应与重塑。

Ÿ 强度原则：训练需具备足够的频率和强度，超出日常活动水平，以便引发神经肌肉的适应性变化。适当的挑战能够推动身体作出积极反应，促进恢复和发展。

Ÿ 连续性原则：相比于间歇性的训练，长时间且连续的训练更有可能带来最大的神经改变。持续的刺激有助于巩固新的神经连接，提高训练效果。

Ÿ 功能性原则：患者所接受的训练应当直接关联到实际吞咽动作，并具有明确的功能意义。这样不仅提升了训练的相关性和实用性，也增强了患者的参与感和动力。

2. 患者选择

2.1适应证

神经肌肉电刺激（NMES）用于吞咽肌群训练的适用对象包括但不限于以下几类患者：

Ÿ 气管插管或气管切开术后：对于需要长期依赖呼吸支持的患者，NMES可以帮助维持和恢复吞咽功能。

Ÿ ICU获得性衰弱（ICU-AW）：重症监护病房中的患者由于长时间卧床和不活动导致肌肉无力，NMES有助于预防和改善这种状况。

Ÿ 重症肌无力：这是一种自身免疫性疾病，影响神经与肌肉之间的信号传递，NMES可以作为辅助治疗手段。

Ÿ 长时间深度镇静镇痛：在长时间接受强效镇静剂或止痛药治疗后，患者的吞咽功能可能会受到影响，NMES有助于促进其恢复。

Ÿ 长期卧床制动：长期不动会导致全身肌肉萎缩，特别是与吞咽相关的肌肉，NMES可用于防止此类问题的发生。

Ÿ 老年患者：尤其是患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、帕金森病等慢性疾病的老年人，他们的吞咽功能可能因多种因素而受损，NMES可以提供针对性的帮助。

Ÿ 脑卒中患者：脑血管意外后的患者常常面临吞咽困难的问题，NMES作为一种非侵入性的治疗方法，能够有效促进康复。

2.2禁忌证

尽管NMES对许多患者有益，但也有特定情况下不适合使用的情况，具体如下：

Ÿ 出血倾向：如处于脑出血急性期或存在凝血机制障碍的患者，应避免进行NMES，以防加重病情。

Ÿ 心血管疾病患者：严重心脏病、高血压以及心、肝、肺、肾功能衰竭的患者，不宜接受NMES，以减少潜在风险。

Ÿ 植入式电子装置使用者：例如心脏起搏器或其他类似设备的患者，因为电流可能干扰这些装置的功能。

Ÿ 局部感染或开放性创口：如果治疗区域有开放性伤口或感染，应在愈合后再考虑NMES，以免引起并发症。

Ÿ 恶病质及特定疾病患者：如活动性肺结核、恶性肿瘤晚期患者，身体状况较差，不适合进行额外的物理刺激。

Ÿ 精神疾病或癫痫患者：严重的精神健康问题或癫痫发作频繁的患者，使用NMES需谨慎评估，确保不会诱发不良反应。

Ÿ 鼻饲管反流患者：对于那些因使用鼻饲管而出现严重反流的患者，应慎用NMES，避免加重症状。

Ÿ 颈动脉窦处禁忌：严禁在颈动脉窦位置放置电极进行治疗，以防引发危险的心血管反应。

3. 治疗指南

3.1电极放置

在进行吞咽肌群的神经肌肉电刺激（NMES）治疗时，电极的正确放置至关重要。通过将电极置于颏下或喉区，可以经皮激活舌骨上肌肉，促使舌骨向前移动，同时刺激舌骨下肌肉以抑制舌骨和舌喉复合体的不必要活动。当舌骨上肌稳定舌骨时，甲状舌骨肌（作为四个舌骨下肌之一）会抬起喉头。此外，舌骨向前上方的移动有助于打开咽下括约肌，促进吞咽过程的有效性。

以下是四种常见的电极放置策略及其作用：

Ÿ 方法一：水平对称法

² 一对电极紧贴舌骨上方，水平排列；另一对紧贴舌骨下方，同样水平排列。

² 主要刺激下颌舌骨肌和甲状舌骨肌，增强吞咽过程中喉部的抬升动作。

Ÿ 方法二：混合排列法

² 一对电极位于舌骨上方，水平排列；另一对位于舌骨下方，垂直排列。

² 侧重于刺激舌骨下肌肉和喉内肌，帮助改善深层肌肉的功能。

Ÿ 方法三：中线垂直法

² 两对电极沿中线垂直放置，其中一对紧邻舌骨上方，其余三对位于舌骨下方。

² 全面刺激舌骨上及舌骨下肌肉群，提供更广泛的肌肉激活。

Ÿ 方法四：颏下水平法：

² 一对电极紧贴颏下区域，水平排列。

² 专注于刺激舌外/内附肌群以及舌骨上肌肉，有助于提升口腔底部的支持力。

 

研究表明，水平对称法（方法一）相较于其他两种方法（方法二和方法三）表现出更好的效果，并且与颏下水平法（方法四）同样有效。值得注意的是，方法一不仅能够有效激活目标肌肉，还能特别作用于甲状舌骨肌，进一步优化吞咽功能。

3.2参数设置

神经肌肉电刺激（NMES）在治疗吞咽障碍时，其频率范围设定在20至100 Hz之间能获得较佳效果。特别是在80 Hz时，对改善吞咽功能最为显著，此频率最能有效诱发面颊部肌肉及咽部颌下肌群的运动反应。

在设定刺激强度时，应主要依据患者的主观耐受度进行调整，在确保患者舒适的前提下尽可能提高强度以达到更好的治疗效果。需要注意的是，患者的主观耐受度可能会随着治疗时间的延长而发生变化，因此在每次治疗过程中都应及时询问患者的感受，并根据反馈灵活调整刺激强度。

对于治疗频率和持续时间，建议如下：

· 单次治疗时长：每次刺激时间为20至30分钟。

· 每日治疗频率：每天进行一次治疗。

· 每周治疗安排：每周进行5天的治疗。

· 总疗程时长：整个治疗周期建议为2至8周，通常4周为一个标准疗程。

因此，在实际应用中，应根据每位患者的具体情况选择适宜的电极放置方式、合理的频率选择、适当的强度调整以及规范化的治疗计划。临床医生应当综合考虑患者的解剖结构、病情特点以及治疗反应，通过科学的方法制定个性化的治疗方案，最大限度地发挥NMES的优势，帮助吞咽障碍患者更快更好地恢复功能，以实现理想的治疗效果。

三、吞咽障碍一站式诊疗方案

 

1. 表面肌电采集与诊断

吞咽是一个涉及口腔、颈部和喉部众多小肌肉复杂协调运动的过程。直接观察这些肌肉的活动具有挑战性，但通过表面电极测量肌肉电活动（即表面肌电图，sEMG），可以提供肌肉收缩力量和时序的可视化表现。这种技术使得在吞咽过程中直接监测相关肌肉活动成为可能，并能评估重复任务中肌肉收缩力量（肌电振幅）的变化。

表面肌电（sEMG）通过在目标肌肉的皮肤表面规范粘贴电极片并结合配套的采集分析系统，可间接量化分析肌肉运动单元的生物电活动，以评估肌肉疲劳程度、激活模式等。表面肌电分析手段主要有时域分析和频域分析，时域分析是以积分肌电值（iEMG）、均方根值（RMS） 等对动作过程中主要用力肌群、肌肉贡献率、肌肉之间的协调方式进行研究；频域分析是以中位频率（MF）、平均功率频率（MPF）等用于研究肌肉疲劳。

BTS FREEEMG 1000无线表面肌电分析系统可以与Vocastim-Master 吞咽言语诊治仪整合，监测分析病人在进行吞咽动作过程中，肌力变化情况。同时通过肌电的分析，评估训练方案的优良程度。BTS EMG-Analyzer 是最完整的肌电讯号分析软件，包含预设模版有: 临床评估、运动及科研工作，比如：颈部分析、肩关节分析、疲劳分析、肌力分析等模板。

 

1.1电极贴放位置

吞咽障碍常发生在口咽期，参与口咽期的浅层肌群主要包括：咬肌、口轮匝肌、颏下肌群（下颌舌骨肌,颏舌骨肌,二腹肌）和舌骨下肌群（喉部肌群和甲状舌骨肌）。目前研究中，多数研究者根据肌肉的解剖学位置和肌纤维走向选取电极放置位点。

测试时选用一次性表面电极，将其置于肌腹处，具体如下：

Ÿ 咬肌（颧弓下缘，距耳垂2cm）;

Ÿ 口轮匝肌（嘴唇上下缘）;

Ÿ 颏下肌群（舌骨上方约2cm，颈正中线两侧）;

Ÿ 舌骨下肌群（舌骨下方约2cm，颈正中线两侧）。

 

 

 

案例一：使用BTS FREEEMG 1000监测双侧舌骨上肌（SH）、双侧舌骨后肌（RH）、甲状腺舌骨肌（TH）和胸甲状腺肌（StH）的肌电活动。然后记录每位患者在吞咽2cc水、5cc水和5cc高粘性液体时的两次肌电信号。测量潜伏期、持续时间和峰值幅度。

 

案例二：使用BTS FREEEMG 1000监测舌骨上肌区的肌电活动。评估不同的吞咽情况：自发吞咽唾液，自发吞咽10毫升和15毫升水，以及自发吞咽饼干。提出的主要参数有：吞咽时间、幅值、最大峰幅值、第一最大峰速度、最大峰延迟和肌电积分。

1.2 肌电信号分析

在吞咽障碍的评估中，常用的指标包括吞咽时限、平均振幅和最大募集振幅等。这些指标通过不同的角度反映了吞咽过程中肌肉活动的特点。

Ÿ 吞咽时限：指的是完成一次吞咽动作所需的时间，它直接反映了参与吞咽过程的各肌群之间的时序性和协调性。对于老年人或患有神经系统疾病的人来说，由于神经传导速度减慢或肌肉控制能力下降，他们的吞咽和饮水动作可能会更缓慢且需要更多次尝试。吞咽时限的测量通常基于表面肌电图（sEMG）记录的持续时间，这比食团从口腔到食道的实际传输时间要长。正常情况下，成人饮水时的总肌电活动时间为约2.5秒左右。

Ÿ 平均振幅：表示的是在吞咽时限内瞬间肌电信号振幅的平均值，它反映了肌肉活动期间激活的运动单位数量、类型及其同步化程度。这一参数不仅揭示了肌肉在不同负荷强度下的中枢神经系统控制功能，还能够体现肌肉收缩效率及协调性。具体来说，较高的平均振幅可能意味着更多的运动单位被激活，或是激活的运动单位之间具有更好的同步性。。

Ÿ 最大募集振幅（峰值）：是指在吞咽过程中观察到的最大肌电信号值。该指标代表了肌肉所能产生的最大力量输出，是评估肌肉最大激活水平的重要标志。峰值的大小不仅取决于参与活动的运动单位总数，还受个体肌肉纤维类型的比例以及神经系统的调节能力影响。因此，峰值可以作为衡量肌肉健康状况和功能性状态的一个敏感指标。

2. Vocastim-Master 吞咽言语诊治仪（标准版、便携版）

Vocastim-Master 吞咽言语诊治仪包括诊断，治疗和言语训练三个系统。通过把治疗电极放置于患者颈部，仪器输出电流，对和吞咽言语功能有关的神经肌肉进行神经肌肉电声刺激，改善吞咽肌，构音肌的功能，改善治疗效果。

该技术是由德国罗斯托克大学医学部Pahn教授、汉诺威大学医学院附属医院普托克教授、波鸿市伊丽莎白医院拉吉奥医生总结多年临床经验，将吞咽训练与实时电刺激结合在一起，运用神经肌肉电刺激NMES，对吞咽困难与言语障碍起到评估治疗作用。

 

Ÿ 诊断：利用方波和三角波电流刺激颈部肌群，分别测出它们对于肌肉收缩的阈值，二者之商即为适应性系数Alpha。通过此系数可反映出肌肉的功能状态——正常，轻度失神经，还是完全失神经。根据诊断结果指导治疗方案的选择。

Ÿ 治疗：把电极放置于患者的颈部，通过输出电流，对喉返神经，舌下神经，舌咽神经等与吞咽言语功能相关的神经进行刺激，缓解神经元麻痹，改善麻痹受损的神经复苏，从而加强吞咽肌群，构音肌群的运动，缓解肌废用性萎缩，加强其功能，改善咽喉部血流，实现言语功能和吞咽反射弧的恢复与重建。

Ÿ 治疗处方：可以存储25个病人的治疗处方，处方程序由医生编写。配有言语IC卡，存储治疗处方和记录治疗次数，方便治疗。

Ÿ 安全性：电流输出具有安全性，稳定性，患者感觉舒适。电流递增幅度以0.1mA为单位，可利用脚闸控制电流强度。

 

 

案例一：使用 Vocastim-Master 吞咽言语诊治仪观察“ 中枢-外周-中枢” 闭环康复理论指导下运用头针联合吞咽治疗仪治疗脑卒中后吞咽困难的临床疗效。

 

案例二：使用 Vocastim-Master 吞咽言语诊治仪分析吞咽治疗仪对脑卒中偏瘫患者SSA评分、 FIOS评分的影响。

 

案例三：使用 Vocastim-Master 吞咽言语诊治仪探讨吞咽言语诊疗仪在脑卒中患者吞咽功能障碍中的效果及对营养状态的影响。

 

 

参考文献

[1]中国康复医学会吞咽障碍康复专业委员会.中国吞咽障碍康复管理指南(2023版)[J].中华物理医学与康复杂志, 2023, 45(12):1057-1072.

[2]帕金森病患者吞咽障碍康复中国专家共识编写组,中国康复医学会吞咽障碍专业委员会.帕金森病患者吞咽障碍康复中国专家共识(2024版)[J].中华物理医学与康复杂志, 2024, 46(07):587-592.

[3]Assoratgoon I, Shiraishi N, Tagaino R, et al. Sensory neuromuscular electrical stimulation for dysphagia rehabilitation: A literature review[J]. Journal of oral rehabilitation, 2023, 50(2): 157-164.

[4]Doan T N, Ho W C, Wang L H, et al. Therapeutic effect and optimal electrode placement of transcutaneous neuromuscular electrical stimulation in patients with post-stroke dysphagia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Life, 2022, 12(6): 875.

[5]Wang Y, Xu L, Wang L, et al. Effects of transcutaneous neuromuscular electrical stimulation on post-stroke dysphagia: a systematic review and meta-analysis[J]. Frontiers in Neurology, 2023, 14: 1163045.

[6]Simpson A J, Allen J L, Chatwin M, et al. BTS clinical statement on aspiration pneumonia[J]. Thorax, 2023, 78(Suppl 1): s3-s21.

[7]Cabre M, Serra-Prat M, Palomera E, et al. Prevalence and prognostic implications of dysphagia in elderly patients with pneumonia[J]. Age and ageing, 2010, 39(1): 39-45.

[8]Zuercher P, Moret C S, Dziewas R, et al. Dysphagia in the intensive care unit: epidemiology, mechanisms, and clinical management[J]. Critical care, 2019, 23: 1-11.

[9]《中国脑卒中防治报告2020》编写组,王陇德.《中国脑卒中防治报告2020》概要[J].中国脑血管病杂志, 2022, 19(2):136-144.

[10]Hägglund P, Hägg M, Levring Jäghagen E, et al. Oral neuromuscular training in patients with dysphagia after stroke: a prospective, randomized, open-label study with blinded evaluators[J]. BMC neurology, 2020, 20: 1-10.

[11]王元.神经肌肉电刺激结合吞咽功能训练在脑卒中吞咽障碍患者中的应用效果[J].临床医学研究与实践, 2023, 8(25):170-173.

[12]Pados B F, Hill R R, Yamasaki J T, et al. Prevalence of problematic feeding in young children born prematurely: a meta-analysis[J]. BMC pediatrics, 2021, 21: 1-15.

[13]Pavithran J, Puthiyottil I V, Narayan M, et al. Observations from a pediatric dysphagia clinic: characteristics of children at risk of aspiration pneumonia[J]. The Laryngoscope, 2019, 129(11): 2614-2618.

[14]Ko J Y, Kim H, Jang J, et al. Electromyographic activation patterns during swallowing in older adults[J]. Scientific Reports, 2021, 11(1): 5795.

[15]Oh J C. A pilot study of the head extension swallowing exercise: new method for strengthening swallowing-related muscle activity[J]. Dysphagia, 2016, 31: 680-686.

[16]Oh J C. Effects of tongue-hold swallows on suprahyoid muscle activation according to the relative tongue protrusion length in the elderly individuals[J]. Dysphagia, 2019, 34(3): 382-390.

[17]Zanin M C, Garcia D M, Rocha E M, et al. Orofacial Motor Functions and Temporomandibular Disorders in Patients With Sjögren's Syndrome[J]. Arthritis Care & Research, 2020, 72(8): 1057-1065.

[18]Garcia D M, Mapelli A, Folha G A, et al. Surface electromyography protocol for the assessment of human swallowing[C].XXIV Brazilian Congress on Biomedical Engineering. 2014: 13-17.

[19]Fassicollo C E, Machado B C Z, Garcia D M, et al. Swallowing changes related to chronic temporomandibular disorders[J]. Clinical oral investigations, 2019, 23: 3287-3296.

[20]张阳,陈立君,靳宝莲,等.吞咽言语诊疗仪在脑卒中患者吞咽功能障碍中的效果及对营养状态的影响研究[J].中华保健医学杂志, 2023, 25(5):515-518.

[21]吴宁,林枫,洪卫民.吞咽治疗仪对脑卒中偏瘫患者SSA评分,FIOS评分的影响[J].中国医疗器械信息, 2023, 29(24):93-95.

[22]徐梦,郭杨.针刺联合神经肌肉电刺激治疗脑梗死失语患者的效果[J].中国民康医学, 2021, 033(023):127-129.

[23]王道兴,程有才,徐丽丽,等.中西医结合医护一体化模式对脑卒中吞咽障碍患者预后的影响[J].中华养生保健, 2024, 42(6):16-18.

[24]何思锦,陈小霞,陈奇刚,等.基于"中枢-外周-中枢"闭环康复理论运用头针联合吞咽治疗仪治疗脑卒中后吞咽困难的临床疗效研究[J].昆明医科大学学报, 2023, 44(8):105-109.

[25]綦三阳,欧娜,谢玲,等.冰疗法联合低频电刺激治疗阿尔茨海默病所致吞咽障碍的临床研究[J].现代医药卫生, 2022, 38(2):210-214.