冠状动脉支架内再狭窄的实用管理：一篇叙述性综述

尽管药物洗脱支架（DES）技术取得进展，冠状动脉支架内再狭窄（ISR）仍然是重复血运重建的主要原因。其持续存在反映了机械性、生物性和手术性因素之间复杂且异质的相互作用，理解每种情况下的主导机制对于有效选择治疗至关重要。本叙述性综述提供了一种当代的、以机制为导向的冠状动脉ISR实用管理方法。我们总结了ISR的定义、发病率和分类——包括Mehran、Waksman和SCAI 2023时间框架——并概述了与患者相关、手术相关、解剖学和支架相关的危险因素。讨论了新生内膜增生和新生动脉粥样硬化的病理生理学及其临床意义。使用血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）进行冠状动脉内成像对于ISR的特征评估和治疗计划至关重要。当前国际指南支持在ISR管理中使用成像，但必须认识到该建议主要基于观察性数据和替代终点数据，而非针对ISR的随机试验显示硬临床结局的改善，并且必须承认包括成本、可用性和操作者专业知识在内的实际障碍。循证治疗策略——包括药物涂层球囊（DCB）、重复DES植入、病变修饰疗法、血管内近距离放射治疗和冠状动脉旁路移植术——参考当代试验数据及其具体临床适用性进行了批判性综述。DCB与重复DES之间的选择得到了更细致的处理，考虑到ISR类型（BMS-ISR与DES-ISR）、病变模式、支架层数和出血风险。复杂亚组——慢性完全闭塞ISR、左主干ISR、大隐静脉桥血管ISR和复发性ISR——的管理考虑也得到了阐述。我们提出了一个实用的、底物驱动的管理框架，与2024 ESC、2021 ACC/AHA/SCAI和2018 JCS/JSCVS指南保持一致。未来的研究优先事项包括针对ISR的硬临床终点随机试验、影像引导治疗算法的前瞻性验证、DCB平台的直接比较，以及针对新生动脉粥样硬化进展的药理学策略研究。