鲍曼不动杆菌感染有什么临床特点及治疗

　　生物学特征

　　鲍曼不动杆菌属于不动杆菌属，至今已发现33种不同的基因型，鲍曼不动杆菌为其最常见的基因型，占90%以上，同时也是最常见的耐药基因型。鲍曼不动杆菌为专性需氧的非发酵革兰阴性杆菌，呈球状，没有动力，常成对排列，有荚膜、菌毛，无芽胞、鞭毛，营养需求简单，能在不同温度和pH值条件下生存。对湿热、紫外线和化学消毒剂有较强的抵抗力，可在医院环境中长期存活，因此易出现院内感染的流行。

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　　二、耐药现状

　　鲍曼不动杆菌由于其具有强大的获得性耐药和克隆传播的能力,MDR、XDR及PDR鲍曼不动杆菌呈世界流行的趋势，是我国院内感染的主要病原菌之一。1991年美国首次报道了耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌株,随后MDR鲍曼不动杆菌在欧美国家、阿根廷、巴西、日本、韩国及我国大陆、台湾和香港地区都有感染流行的趋势。2010年的CHINET监测显示，我国10省市14家教学医院鲍曼不动杆菌占革兰阴性菌检出率的16.11%,仅次于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌;同时该项资料也显示，不动杆菌占所有呼吸道标本分离革兰阴性菌的19.4%,其中鲍曼不动杆菌占17.5%;占革兰阴性菌血流感染的3.9%,占伤口脓液革兰阴性菌的7.2%,占尿液革兰阴性菌的2.7%0其耐药性检测显示除对头弛哌酮-舒巴坦的耐药率为30.7%外，对所有抗生素耐药率高达50%以上，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为57.1%和58.3%,比2009年有明显增加，耐药形势严峻。

　　三、耐药机制

　　(-)产生能水解抗菌药物的SS

　　鲍曼不动杆菌存在各种修饰酶水解抗菌药物而诱导耐药，如含有PER-1P-内酰胺酶(属A组。-内酰胺酶)的鲍曼不动杆菌对青霉素及广谱的头泡菌素高度耐药;含OXA-23型碳青霉烯酶(D组p-内酰胺酶)的鲍曼不动杆菌能水解广谱头砲菌素和碳青霉烯类抗生素。而鲍曼不动杆菌对氨基糖昔类抗生素耐药主要与氨基糖昔类修饰酶(aminoglycoside-modi&ing enzymes,AMEs),包括磷酸转移酶、乙酰转移酶、核昔转移酶等有关。

　　(二)外膜孔蛋白结构和数量的改变

　　细菌存在多种不同的专用水通道外膜孔蛋白(outer membrane porin,Omp),如0mpC、0mpD、0mpE和OmpF等。抗生素需要通过外膜孔蛋白进入细胞内，孔蛋白结构的改变或缺失会导致细菌耐药。对耐亚胺培南和美罗培南的多重耐药鲍曼不动杆菌的研究发现，其耐药性与Caro(一种25/29-ku外膜蛋白)丢失有关;同时也发现该种耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌能产生OXA-23型碳青霉烯酶，因此,细菌耐药的机制涉及多方面的共同作用。

　　(三)主动外排泵系统

　　研究发现,adeABC基因簇编码的外排泵系统是鲍曼不动杆菌所特有的，能导致其对喳诺酮、四环素、氯霉素、红霉素、漠乙嚏等多种抗菌药物耐药;而且鲍曼不动杆菌上外排泵Tet(A)、Tet(B)、CmlA及AbeM均与其耐药性相关，其中AbeM仅与喳诺酮类抗生素耐药相关。

　　四、临床特点

　　鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与人体的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植，是一种条件致病菌。鲍曼不动杆菌感染的高危因素包括免疫力低下、合并严重基础疾病、长时间住院、入住ICU、机械通气、接受广谱抗菌药物治疗、留置导管等。

　　(-)呼吸系统感染

　　鲍曼不动杆菌是院内获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)尤其是呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)的主要致病菌,特别在重症医学科容易发生多药耐药的鲍曼不动杆菌感染。不动杆菌引起的肺部感染有全身症状和感染局部的临床表现，与普通化脓菌感染一样,无特殊性。晚发型呼吸机相关肺炎患者应充分考虑到该致病菌感染的可能性。

　　(二)血流感染

　　多见于导管相关性感染,也可由肺部、泌尿道或伤口感染迁延而来。不动杆菌引起的血流感染起病急骤，常出现寒战高热，往往迅速进展为感染性休克。

　　（三）泌尿系统感染

　　重症医学科患者，尤其是留置导尿管或长期住院的患者泌尿系统易发生鲍曼不动杆菌感染。临床上表现为尿频、尿急、尿痛、血尿及脓尿等。

　　鲍曼不动杆菌还易引起皮肤软组织、腹腔及伤口感染等，甚至引发院内感染的大流行。

　　五、诊断

　　在抗生素使用前,取疑似感染部位的标本,如血液、尿液、痰液、脓液等进行细菌培养，根据病原学结果进行病原学诊断。

　　六、药物治疗选择

　　（-）非多重耐药的鲍曼不动杆菌感染

　　可以经验性选用P-内酰胺类的抗生素，后期根据药敏结果调整抗生素。

　　（二）多重耐药的鲍曼不动杆菌感染

　　根据药敏结果选用头泡哌酮/舒巴坦、氨苯西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基昔类抗生素或氟喳诺酮类抗生素等。

　　（三）XDR的鲍曼不动杆菌感染

　　常采用联合用药方案,可两药甚至三药联合。两药联合用药方案:①以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础，联合以下一种:米诺环素（或多西环素）、多黏菌素E、氨基昔类或碳青霉烯类抗生素；②以多黏菌素E为基础，联合以下一种:含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素;③以替加环素为基础，联合以下一种:含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喳诺酮类抗生素。三药联合方案有:含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）+多西环素+碳青霉烯类抗生素、亚胺培南+利福平+多黏菌素或妥布霉素等。

　　七、预防

　　鲍曼不动杆菌的产生多为抗菌药物选择压力的结果，其院内感染多通过接触传播,因此需从下述几个方面综合防范。

　　（-）加强抗菌药物管理，减少多重耐药菌的产生

　　医院应加强对临床医师抗菌药物使用的教育，指导临床医师根据《抗菌药物临床应用指导原则》有指征的用药，联合感控人员、微生物实验员、感染病专家及药剂科专家实施监控,延缓耐药菌的产生。