中国慢性肾脏病（CKD）贫血患者的需求亟待满足

近 20 年来，国际卫生政策越来越注重解决艾滋病、结核病、疟疾以及其他妇幼类健康问题，尽管这些卫生问题不容忽视，但由于日益快速的社会经济和人口数量的转变，慢性非传染性疾病已经造成了我国沉重的疾病负担。目前中国的慢性病已经占到整个疾病负担的 80%，其中慢性肾病不容忽视，但其在国家疾病控制计划中排名却并不靠前，中央及地方政府财政投入也相对较少，因此许多慢性肾病患者无法得到有效及时的治疗，进而引发包括肾性贫血在内的各种并发症。

流行病学数据显示中国慢性肾脏病（CKD）患者人数超过 1 亿，其中超过 1 百万患者为终末期肾病患者，需要接受透析或肾移植治疗，慢性肾脏病日渐成为重要的公共健康问题。贫血是 CKD 患者最常见的并发症之一，98.2% 透析患者合并贫血，52.1% 非透析患者合并贫血，贫血是 CKD 患者死亡率过高的重要原因之一。

2012 年全国透析登记数据报告显示患者贫血治疗平均达标比例仅为 21.3%。由于治疗依从性差，非透析 CKD 贫血患者的治疗率和达标率也很低。中国 CKD 贫血患者的治疗需求亟待满足，如何使 CKD 患者及时接受抗贫血治疗是目前临床面临的较严峻问题。

什么是慢性肾脏病及肾性贫血? 

2002 美国国家肾脏病基金会肾脏病预后质量指南（NKF－K/DOQI）公布了慢性肾脏疾病 (Chronic Kidney Disease，CKD) 的确诊条件为：（1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）持续 3 个月以上，包括病理学异常，血、尿成分异常或影像学异常；（2）肾小球率过滤（GFR）< 60 mL/（min•1.73 m2）持续 3 个月以上。具备以上两项的任意一条即可确诊为 CKD。

目前，CKD 现已成为威胁全世界公共健康的主要疾病之一，被公认为 21 世纪人类面临的全球性公共健康问题，其危害仅次于肿瘤和心脏病，上升为第三大「杀手」，在世界各国 CKD 已经是非常重要的一个死亡原因，人类的生存和社会财富深受其害。

贫血是机体红细胞水平低于正常范围的一种状态。红细胞携带氧气运送到全身各组织和器官。贫血时，由红细胞携带并运送到组织和器官（尤其是心脏和脑部）的氧气减少，导致组织和器官功能异常。

一般情况下，各种器质性肾脏疾病中的各种因素，随着肾功能减退, 依赖肾脏分泌的促红细胞生成素水平逐渐降低，造成肾脏 EPO 产生不足或 CRF 尿毒症血中毒性物质干扰红细胞生成，引起肾性贫血，进而导致慢性肾功能衰竭。有学者认为，肾脏病患者肾小球滤过率 (GFR) 低于 30 mL/min 时，必然出现贫血，并随肾功能恶化，贫血程度也随之加重。肾功能衰竭患者的许多症状都与贫血有关，如体力下降、疲倦乏力、怕冷、厌食、失眠、抑郁等，如不加以治疗，则会导致机体缺氧、心血管疾病、认知障碍等一系列并发症出现，严重影响患者的生存质量。

肾脏及其功能

肾脏是两个蚕豆状的器官，每个约拳头样大，位于胸廓下方，脊柱两旁左右各一。健康的肾脏能分泌一种激素（一种化学物质，可被释放到血液中激发或调节特定的机体功能）——促红细胞生成素（EPO）。EPO 能够促进骨髓生成红细胞，红细胞携带氧气运送至全身。肾性贫血是慢性肾脏病 (CKD) 最常见的并发症之一。

肾性贫血的病因及其与 CKD 的相关性 

肾性贫血的主要原因为促红细胞生成素 (EPO) 分泌不足和铁缺乏，骨髓生成红细胞也随之减少，从而导致贫血的发生。血液中红细胞数量减少，以至于对机体的供氧不足。

其他常见原因包括血液透析引起的失血、红细胞寿命缩短、叶酸不足、急性或慢性感染状态等亦可造成慢性肾病患者贫血。

随着肾功能的减退，贫血的发生率逐渐升高，贫血的程度亦逐渐加重。98.2% 透析患者合并贫血，52.1% 非透析患者合并贫血。贫血的严重程度和 CKD 患者住院、心血管疾病和死亡风险直接相关，是日益增长的公共健康问题。

健康的肾脏会分泌一种激素——EPO。EPO 能够促进骨髓生成红细胞，红细胞将氧运送至全身。当患有肾病或肾脏受损时，EPO 分泌不足，骨髓生成红细胞也随之减少，从而导致贫血的发生。

铁缺乏的原因是多方面的, 主要与铁的摄入减少、肠道失血和铁的吸收障碍、血透过程中失血和频繁取血化验、与尿毒症有关的慢性炎症以及因 ESA 的使用而加速铁的利用等因素有关。

CKD 不同阶段肾性贫血的发病率

肾性贫血患者的症状有哪些？

肾性贫血患者症状可能包括：

1. 虚弱 2. 疲劳，或感觉疲惫 3. 头痛 4. 注意力不集中 5. 面色苍白 6. 头晕 7. 呼吸困难或呼吸急促 8. 胸痛。

一旦出现呼吸困难或呼吸急促，应立即寻求医疗帮助。

一旦出现胸痛，应拨打急救中心电话

肾性贫血的并发症有哪些？

心脏问题是慢性肾病贫血的并发症之一，可能包括：1. 心跳不规则（心律不齐）或过快，尤其是运动时；2. 心肌的病理性肥大；3. 心力衰竭：不是指心脏突然停止跳动，而是指一种长期的状态——心脏无法泵出足够的血供机体使用。

如何诊断肾性贫血？

医护人员可通过贫血病史、体检和血液检查诊断肾性贫血。

1.病史：贫血病史通常是诊断 CKD 患者贫血的第一步。医护人员通常会询问患者的症状。

2.体检：体检有助于诊断贫血。通常医护人员会对患者进行体格检查，包括检查皮肤颜色的变化。

3.血液检查：医护人员通常会进行全血细胞计数检查以评估贫血，该检查对体内血细胞做分类和计数。采血需在医疗场所进行。医护人员需细心监测血红蛋白含量（全血细胞计数中的一项重要指标）。

改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）建议的 CKD 患者贫血诊断标准：1）男性：年龄 15 岁以上，血红蛋白（Hb）低于 13 g/dl；2）女性：年龄 15 岁以上，Hb 低于 12 g/dl。如果患者的肾功能至少一半以上受损且 Hb 水平低时，贫血的原因可能是 EPO 生成减少。

另有 2 种血液检测方法评价铁含量：

● 血清铁蛋白水平帮助评价铁在体内储存的量。肾性贫血患者铁蛋白水平低于每毫升 500 纳克（ng）时提示缺铁并需要治疗。

● 转铁蛋白饱和度的值表示有多少可以用于生成红细胞的铁。转铁蛋白饱和度低于 30% 也表示着铁含量过低需要治疗。

除了血液检测，医护人员可以要求患者进行其他的检验，如大便出血检测等，以寻找别的贫血原因。

如何治疗肾性贫血？

肾性贫血患者主要病因是肾脏合成的促红细胞生成素（EPO）减少和铁吸收利用障碍。目前药物治疗方法包括铁剂治疗和 ESA（红细胞生成刺激剂）治疗。临床常用口服铁制剂，但口服铁吸收差，静脉注射铁疗效较口服好，不良反应较多，如过敏反应等。rhEPO 是最常用的 ESA 治疗药物，单用 EPO 只是解决 EPO 缺乏的问题，无法改善铁吸收和利用，而且 rhEPO 易导致高血压、透析通路血栓形成和卒中及其它心血管事件等不良反应，给药途径必须是静脉或皮下给药，既增加治疗成本，又限制了患者用药。

当前肾性贫血的诊断治疗流程

目前临床上，医护人员会根据病因用以下一种或多种方式治疗贫血。

● 铁 

治疗贫血的第一步是提高铁的含量。铁剂可以提高患者的铁和血红蛋白水平。然而对透析的患者来说，很多研究显示口服给药的效果不如静脉注射。然而所有形式的静脉铁剂都可能出现急性药物不良反应，包括急性过敏反应，如皮疹、呼吸困难、喘息，甚至是过敏性休克。静脉铁剂治疗可增加 CKD 患者的感染率，铁元素可促进细菌生长繁殖。在急性感染存在的情况下，应停止静脉铁治疗，直到成功治愈感染。静脉铁治疗可以增强氧化应激反应，导致组织损伤。

● 促红细胞生成素

如果血液检测显示肾脏疾病是贫血的主因，治疗方式包括注射重组人促红细胞生成素（rhEPO）。医护人员（通常是护士）会按需为患者皮下注射 rhEPO。有些患者会学习给自己注射 rhEPO。透析患者会在透析时接受静脉注射 rhEPO。

研究显示使用 rhEPO 会增加 CKD 患者的心血管事件，如心肌梗死或脑卒中。医护人员会仔细检查患者病史来判断 rhEPO 是否是治疗患者贫血最佳选择。专家建议使用最低剂量的 rhEPO 来减少输血。此外，只有在血红蛋白水平低于 10 g/dl 的情况下，医护人员才应该考虑使用 EPO 治疗患者。rhEPO 不应该被用作为血红蛋白水平 11.5 g/dl 以上患者的维持治疗。接受 rhEPO 治疗的患者需进行血常规来监测血红蛋白水平，以便医护人员根据血红蛋白水平的高低来调节 rhEPO 的剂量。医护人员应告知患者 rhEPO 治疗的利益和风险。

r-HuEP 可能产生的副作用

● 输注红细胞 

如果患者的血红蛋白水平太低，医护人员会对患者进行输注红细胞治疗。患者静脉输注红细胞后血液中红细胞的比例升高，从而增加机体供氧量。

输注红细胞是肾性贫血最直接的治疗方法，但目前我国血源有限，往往一个病人就能消耗一个三级大医院的血库。同时，对于慢性贫血患者，建议避免输注红细胞，只有在药物治疗无效或治疗风险超过输血时才建议输注。对于行肾移植的患者，特别建议避免输注红细胞，以降低同种致敏风险。

全球首个用于治疗肾性贫血的口服创新药物有望率先在中国上市

目前研究表明一种模拟人体对低氧环境的生理反应开发的口服低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI），可通过促进机体产生生理范围内的内源性 EPO、增加 EPO 受体数量和改善铁吸收、转运、代谢和利用等多个途径，有效促进红细胞生成，对慢性肾病贫血的治疗具有安全、有效、使用方便的优点，为疾病患者的治疗提供了新方案。

HIF-PHI 治疗贫血的机理

全球首个用于治疗肾性贫血的低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）已于中国进行了严格规范的 I 期、II 期临床试验，目前正在中国进行Ⅲ期临床试验，进展已领先于欧美等其他国家, 使该药有望成为历史上第一次全球研发并率先在中国上市的 1.1 类新药。该药物在全球和中国 II 期临床研究结果中显示，除了可以有效升高 Hb 外，还无需静脉补铁，并且不会使血压升高，不良反应与安慰剂相当，口服方便，安全耐受，彻底改善了患者的依从性。

编辑： weicf    来源：丁香园