浅析慢性肾病和肾性贫血的治疗现状：陈香美院士呼吁加大肾病透析及肾性贫血等并发症的医保投入

背景新闻

「虽然血透技术在医学上已相当成熟，但却极为昂贵。在中国，一次透析的收费在 400 元以上，一个病人每周需要做三次透析。2008 年的一份研究报告指出，中国的透析患者总数已超过十万人，每年用于透析治疗的费用接近一百亿。然而，他们只占需要透析的病人总数的 10%，大部分病人因为经济原因被挡在医院血透室之外。另外一个让人惊讶的事实是，做血透 13 年来，胡颂文从来没有用过促红细胞生成素——一种用以促进血液内红细胞生成的药物。该药物通常被视为透析病人的必备药。由于易伴生各种并发症，血透病人还需要服用其他各种药物，且有的不能通过医保报销。」  
《南方周末》（2013 年 01 月 11 日）

「根据粗略估计，我国现有血透患者近 30 万人……国家卫计委医政医管局有关负责人介绍，据估算，我国终末期肾病患者有 100 万—200 万人。截至 2011 年 2 月，全国共有血液透析机 3.4 万余台，主要分布在东部发达地区，还有很多患者未能得到及时有效的治疗。」        
《人民日报》（2014 年 04 月 13 日）

「这笔经济账，对尿毒症患者来说就是能不能活命。在华安，参保新农合的有 42 名尿毒症患者，参加城市医保的也有十几人得这种病。……一年要花多少钱? 根据当地新农合报销方案，每周不能高于 3 次透析，每次补偿 70%，年度限额 4 万元。李珠林说，透析费约 350 元，加上其他药物，来回车费，每次总花费至少 500 元，即便按最高额度报销外加救助，个人一年也要花三四万元。＇还有很多意外花销，我们经常出现并发症，要买营养品，＇李珠林算道，如果华安本地有血透室，可以省下路费，一年做 150 多次血透，一年路费要 1 万多元。」
《海峡都市报——深度周刊》（2014 年 08 月 19 日）

慢性肾脏病已经成为我国重要的公共健康问题

临床中，诊断为肾小球肾炎、隐匿性肾炎、肾盂肾炎、过敏性紫癜肾炎、红斑狼疮肾炎、痛风肾、IgA 肾病、肾病综合征、膜性肾病、肾病综合征、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾等等，当这些肾病的发病迁延难愈，时间超过三个月，病人尿液和相关的血液指标出现异常，肾脏病理学、影像学发现异常，或肾脏的肾小球有效滤过率低于 60%，都可统称为「慢性肾病」。慢性肾病如未能及时有效救治，导致病情恶化进展，则随病程迁延，慢性肾病患者将发展成为慢性肾功能不全、肾衰竭，最终形成尿毒症。

我国慢性肾病的流行病学研究数据

慢性非传染性疾病（NCDs），指从发现之日起算超过 3 个月的非传染性疾病；指长期的，不能自愈的，几乎不能被治愈的疾病。当前主要指心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、慢性肾病、精神心理性疾病等一组疾病。这些疾病主要由职业和环境因素，生活与行为方式等暴露引起，一般无传染性。

慢性肾病（CKD）是慢性非感染性疾病（NCDs）中患者数量庞大且与众多疾病息息相关的疾病类型，同时在一定程度上并没有像癌症、心血管疾病，甚至像糖尿病那样得到社会公众及政府机构持续、广泛的关注。目前，CKD 现已成为威胁全世界公共健康的主要疾病之一，被公认为 21 世纪人类面临的全球性公共健康问题，其危害仅次于肿瘤和心脏病，上升为第三大「杀手」，在世界各国 CKD 已经是非常重要的一个死亡原因，人类的生存和社会财富深受其害。

终末期肾病 (End-Stage Renal Disease，ESRD) 是慢性肾脏疾病（CKD）发展的终末期阶段。《中国慢性肾病流行病学调查》结果显示：中国成年人 CKD 的总体发病率是 10.8%，患者的数量估计有 1.2 亿。由于慢性肾脏疾病的高发病率，伴随着病程的进展，ESRD 的数量也越来越多。透析是该类疾病患者主要的治疗手段，上文《南方周末》提到的是 2008 年的统计数字，然而 8 年过去了，截止到目前，在 100 万—200 万的终末期肾病患者中，有条件接受透析治疗的患者人数也仅有 40 万人左右。记者在调查中发现，产生这种现象的主要原因是很多患者难以承受透析每年约 10 万元的治疗费用，同时各个省市、各个类型的医保对于透析的报销比例以及报销上限不尽相同，比如新农合对于透析的报销上限大约只有 5000-20000/年，这导致很多患者由于经济压力无法得到透析治疗，从而产生了更多更严重的社会问题。 

肾性贫血的治疗现状

作为慢性肾脏病患者最主要的并发症之一，随着肾功能的减退，贫血的发生率逐渐升高，程度亦逐渐加重，98.2% 透析患者合并贫血，52.1% 非透析患者合并贫血, 这成为导致 CKD 患者死亡率过高的重要原因。

肾性贫血不仅会引起体力不支等症状导致生活质量下降，还会增加心脑血管风险和死亡率。糖尿病肾病患者的贫血出现更早更严重，合并的心脑血管病变更严重，死亡率更高，对药物治疗纠正贫血的反应也较差。此外，肾性贫血还可能加速肾脏疾病的进展和增加透析风险，因此，肾性贫血如果不及时治疗，不仅会增加患者自身的经济负担，还会增加国家医保支出。 

目前我国主流的治疗方案包括注射促红细胞生成素（以下简称』促红素』）和铁剂。单用促红素只是解决促红素缺乏的问题，无法改善铁吸收和利用，而且注射促红素还易带来高血压、透析通路血栓形成等不良反应。另一方面，注射促红素并不适用于所有患者，部分患者如合并炎症患者存在促红素低反应。此外，大多数接受注射促红素治疗的患者仍需同步注射静脉铁剂，以控制贫血，而静脉铁剂也存在很多潜在风险。虽然注射促红素治疗存在诸多局限，但其仍是我国几十年来最常见的肾性贫血治疗方式，因为其他治疗方式如输注红细胞，风险和危害更甚。

记者在采访中发现，当前我国大量非透析贫血患者未被及时治疗，一是公众对于贫血重视程度低，促红素医保报销少，很多人不愿意做；二是很多患者到医院接受透析治疗时，已经是终末期，贫血程度大多已经相当严重；三是由糖尿病肾病引起的贫血患者大多在内分泌科随访，贫血治疗多被忽略。

CKD 患者接受透析治疗晚，贫血程度大多相当严重
PS: 糖尿病肾病 eGFR<15 ml/min/1.73m²，非糖尿病肾病 eGFR<10 ml/min/1.73m²

当 CKD 发展到晚期后，其有效治疗方法主要是血液净化和肾移植。而目前以血液透析和腹膜透析为主的血液净化是终末期肾病患者的主要治疗手段。但目前研究表明，CKD 患者经过透析治疗将加重肾性贫血的发病率，因此治疗达标率低也是一个不容忽视的问题。2012 年全国血液透析登记数据：使用 rHuEPO 血透患者平均 Hb 为 91 g/L，治疗达标患者比例仅 21.3%。

接受透析与贫血程度的关联

透析与非透析患者的贫血发病率

陈香美院士呼吁加大肾病透析及肾性贫血等并发症的医保投入

陈香美院士一直以来都致力于推动相关部门对于尿毒症患者的重视，推动建立肾脏资源库平台的建设，并致力于改善目前中国慢性肾脏病治疗的现状。在本次「2016 北京国际医学工程转化高峰论坛」 中陈院士大力呼吁「如果尿毒症的并发症，比如肾性贫血控制得当，就可以有效的改善疾病预后，降低住院率、而且大大提高患者的生存质量。因此希望相关部门给予患者更多的关注和支持，使低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）这类创新药物能够尽早上市，应用于临床并进入医保，最终使患者得到及时有效的治疗。同时医保相关部门也要给予终末期肾病患者更大的关注和支持，使他们有条件接受透析治疗, 让他们的生命得到延续。」

编辑： weicf    来源：丁香园