小净透析品牌医院

病例 3：慢性肾功能不全（尿毒症期）

   2017-10-17
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出院记录

姓名：***

性别：男

年龄：51 岁

住院号：717051164

入院时间：2017 年 6 月 28 日

出院时间：2017 年 7 月 5 日

住院天数：7 天

入院诊断：

1、慢性肾功能不全、尿毒症期、肾性贫血、肾性高血压、尿毒症心肌病；

2、支气管炎；

3、冠心病、心脏扩大、心功能 III 级。

入院情况：

患者男性，51 岁，维持性血液透析 4 年余，咳嗽咳痰发热 3 天入院，查体：T :37.6 ℃    P:86 次/分    R:20 次/分    BP:130/80 mmHg，慢性病容，神清合作，自动体位。双眼睑无水肿，睑结膜无苍白，咽不红，扁桃体不大，双肺呼吸音粗，双下中肺闻及湿罗音，左肺明显，心前区无隆起，心尖搏动位于第 5 肋左锁骨中线外 1 cm 处，触之无震颤，心界向左下扩大，心率 86 次/分，心音有力，心律齐无杂音。腹部平坦，左下腹可见一长约 10 cm 的手术疤痕，双下肢不肿。辅助资料：2016 年 10 月 19 日至 11 月 4 日：娄底市中心医院，血常规：93 g/l；肾功能示：尿素 20.8 mmol/L，肌酐 622umol/L，尿酸 362 umol/L，乳酸脱氢酶 753U/L、肌钙蛋白 441ng/ml，心电图：窦性心动过速、ST-T 改变，胸部 CT：支气管炎伴右中肺炎，心脏彩超：全心扩大、左室轻度肥厚、室壁波动地平，左室收缩舒张功能减退；2017 年 4 月 14 日本院：血常规示 WBC：12.3*10*9 g/l，中性粒细胞比 92.7%、HGB83 g/l，降钙素原：23.98ng/ml，提示重度感染。

住院经过：

入院后完善相关检查：血常规示 WBC：15.8*10*9 g/l，中性粒细胞比 89.3%、HGB110 g/l，电解质正常，肾功能示肌酐 413umol/l 尿素氮 7.95 mmol/l 尿酸 277 mmol/l，输血前四项正常，凝血功能正常，碱性磷酸酶 152U/L，r-GT138.9U/L，心电图示窦性心动过速，多导联 ST-T 异常，B 超示双肾萎缩，X 线示双肺纹理增粗，提示支气管炎，心影稍大，降钙素 34.8pg/ml，PTH：102pg/ml 予布洛芬混缓释胶囊退热，予头孢哌酮舒巴坦钠抗炎治疗 7 天，单硝酸异山梨酯、美托洛尔、曲美他嗪、复方丹参滴丸护心扩冠，及其他补钙、规律血透等对症支持治疗，患者咳嗽咳痰、气促好转，复查血常规示：白细胞 7.8*10*9 g/l、中性粒细胞 78.2%、血红蛋白 114 g/l 患者病情好转，要求出院。

出院情况：

患者咳嗽咳痰、气促好转，无发热、头晕、头痛等不适症状，精神、食纳及睡眠一般。查体：T：37.0℃、BP 140/90 mmHg、P90 次/分，慢性病容，神清合作，自动体位，双眼睑无水肿，睑结膜无苍白，咽不红，扁桃体不大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率 90 次/分，律齐，无明显杂音，腹平软无压痛、反跳痛，双肾区无叩痛，四肢肌力肌张力肌张力正常，双下肢无浮肿。

出院诊断：

1、慢性肾功能不全、尿毒症期、肾性贫血、肾性高血压、尿毒症心肌病；

2、支气管炎,、左下肺肺部感染；

3、冠心病、心脏扩大、心功能 III 级。

出院医嘱：

1、低盐低脂饮食，严格控制入水量，多休息，避免劳累，严防感冒及感染；

2、出院后继续服药治疗：

出院带药：

单硝酸异山梨酯片：20 mg*48 粒*1 盒，用法：每次 20 mg，一天两次；

复方丹参滴丸：180 粒*3 盒，用法：每次 10 粒，一天一次；

曲美他嗪片：20 mg*30 粒*2 盒，  用法：每次 20 mg，一天 3 次；

左旋氨氯地平片：2.5 mg*14 粒*2 盒，用法：每次 2.5 mg，一天 2 次；

自备其他护心、补钙、降压等药物；

3、规律血液透析，定期行血液透析滤过及血液灌流；

4、定期复查，不适随诊。 




医师签名： 夏正


编辑： zhuq    来源：丁香园

关于小净

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公司介绍

小净透析是北京环生医疗投资有限公司旗下第一品牌。
 
北京环生医疗投资有限公司前身是三生制药（1530.HK）医疗事业部，2014 年 11 月经过剥离重组，成为一家以开办、运营连锁血液透析中心为主要事业的纯内资医疗项目投资公司。旗下拥有全资子公司江苏医药科技有限公司、北京环生医院管理有限公司、辽宁三生科技有限公司。
 
公司主要为肾病患者提供定制、安全且优质的诊疗服务，以建立社区化基层肾病专科医院和独立血液透析中心为企业的经营方向，致力于提高广大终末期肾病患者的生活生存质量，力求为患者提供最佳的病中生活体验。
 

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