乙型肝炎是由乙型肝炎病毒HBV引起的、以肝脏炎性病变为主，并可引起多器官损害的一种疾病。乙肝的临床表现多样化，据资料统计，乙肝病毒携带者如果治疗不及时，将有45%转化成慢性肝炎，38％的慢性肝炎患者将恶化成肝硬化、肝腹水，34％的肝硬化患者发生癌变。其主要通过母婴、血液和性接触等途径传播。

乙型肝炎病毒在使用核苷酸药物一定时间后，会出现耐药基因突变。用药过程中，患者体内HBV DNA及谷丙转氨酶ALT逐渐下降，达到平稳期，病情减轻。此时HBV难被完全清除，处于低复制非活动时期。随着用药时间延长，对药物敏感的野生株数量下降，具有耐药突变的变异株因对药物不敏感，而得以不断复制、增加，导致乙肝病毒及ALT重新上升，肝炎复发。耐药发生后果为药物疗效的降低和丧失，肝炎复发、肝病急性加重、肝硬化，甚至出现肝衰竭。

口服核苷或核苷酸类似物抗病毒治疗慢性乙型肝炎（HBV）的目标是通过定量检测HBV DNA水平，持续抑制HBV病毒活性，最终防止肝硬化,肝衰竭和肝癌的发生。然而，长期服用核苷类药物后总是会发生耐药现象。耐药的发生取决于很多变量：治疗前的HBV DNA水平，病毒抑制的速度（常与药物效力相关），抗耐药的遗传程度（药物在不同个体中选择病毒变异的极限概率），治疗时间的长短和之前的口服抗病毒治疗情况。这些治疗慢性乙肝的核苷类似物，存在着不同的基因耐药性屏障（如图1所示），治疗过程中发生的不同耐药程度也已经被报道过。在本文中，我们将专注为产生核苷类似物耐药的乙肝患者提供解决办法，由于抗干扰素和聚乙二醇化干扰素的耐药情况还不是很清楚，所以这里不做讨论。

抗病毒耐药的后果

耐药性的发展具有重要的临床意义。在肝硬化的慢性乙型肝炎患者研究中，给患者服用拉米夫定和安慰剂来对比疾病的恶化程度（以死亡和终末期肝病的并发症作为临床终点来衡量），有13%服用拉米夫定随后产生耐药的病人出现恶化程度，服用拉米夫定未耐药的对照组病人中恶化程度发生率只有5%。这一结果与HBV的复制是40 岁以上的乙肝患者发展成肝硬化和肝癌的主要危险因素的发现也是相一致的，因此，耐药性的产生导致难以控制乙肝病毒，然后（如果对耐药不加以处理）患者患肝硬化和肝细胞癌的风险会明显增加。此外，耐药性的产生也可能影响使用其他核苷类似物治疗的疗效。

评估患者的病毒学突破

一般情况下，在HBV DNA水平上升（病毒学突破）是病毒耐药的第一个迹象，它先于任何生化突破或有肝炎发作数周至数月发生（ 图2 ）。初始病毒学突破通常由低级别的病毒血症开始（因为耐药HBV突变体已经减少了复制），但随着治疗的继续，补偿性突变出现恢复HBV DNA复制导致HBV DNA水平逐步增加。对病毒学突破患者，应首先询问患者的药物治疗依从性。 如果确定有药物依从性的主要问题出现，我们建议努力帮助病人改善这一状况，然后12周后重新评估HBV DNA水平。 如果在最佳依从性下发生病毒学突破，或者坚持依从性后HBV DNA水平仍然持续升高，应进行确认抗乙肝病毒药物的耐药性检测。基因型耐药性分析是在最常用的耐药检测。 几个商业基因型分析是使用杂交技术（诸如线性探针测定法）或直接PCR测序。这些实验需要HBV DNA水平大于200IU/ml或1000copies/ml才可以做出来。

核苷类抗病毒药的耐药谱

基因型检测可以识别病毒逆转录酶基因在特定区域的突变（图3 ），这些区域的变异和不同药物的耐药相关（图4 ）。拉米夫定治疗通常导致酪氨酸蛋氨酸 - 天冬氨酸 - 天冬氨酸（YMDD）基序在HBV聚合酶基因的逆转录酶区域内发生突变。 主要突变是蛋氨酸在204密码子被缬氨酸或异亮氨酸取代，称为M204V/I。更多的是将M204V/I命名为YMDD变异，因为它更准确传达了发生特定基因突变的位置。如果M204V/I发生突变，拉米夫定将失效。此外，M204V/I不同程度的导致其他核苷类似物（替比夫定，恩替卡韦，恩曲他滨）产生交叉耐药性，并降低其疗效。另外S202I和M250V发生突变进一步降低恩替卡韦的疗效。A181T突变可以使拉米夫定，阿德福韦和替诺福韦产生体外耐药。N236T突变不会对拉米夫定和恩替卡韦产生耐药，但使阿德福韦和替诺福韦的耐药性增加3至5倍。迄今为止，这些突变点对于替诺福韦的意义还不清楚因为临床耐药并没有被说明。

耐药的一般原则

在生物化学突变发生之前应该改变治疗方案，因为生物化学突变可能会导致肝炎症状爆发，明显的ALT升高（5倍以上的正常值上限）和少量的肝功能代偿不全。HBV耐药治疗最通常的做法更换不同的替代药物，但是，在某些情况下需要添加第二种药物（ 图5 ）。在这种情况下最佳方案仍然是未知的。医生在对耐药的患者作出选择时考虑各种药物的耐药情况和潜在的交叉耐药情况是非常重要的。理想情况下，替代药物将产生最大的效力，较少的交叉耐药性和较高的抗耐药性。口服抗病毒疗法中，恩替卡韦和替诺福韦具有最高的抗耐药性，是因为药物失效之前多个突变发生才会耐药。

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附：

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1. Lok et al., 2007, Antiviral drug-resistant HBV: Standardization of nomenclature and assays and recommendations for management，Hepatology, 46(1) :254–65.

2. Papatheodoridis, Deutsch, 2008, Resistance Issues in Treating Chronic Hepatitis B, Future Microbiol. 3(5):525-38.

3. 庄辉,翁心华,２０１３,核苷和核苷酸类药物治疗慢性乙型肝炎的耐药及其管理，《中国病毒病杂志》，3(1)：1-11

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