缺铁性贫血的诊断及鉴别

可引起缺铁性贫血的原因包括铁摄入量不足、吸收量减少、需要量增加、铁利用障碍或丢失过多所致。铁摄入减少包括：膳食不足及吸收减少（如胃酸缺乏或胃部手术后）。铁丢失增多常见于：胃肠道失血：如胃肠道肿瘤，胃、十二指肠溃疡 ，膈疝 ，胃炎(药物及毒索引起)，憩室炎，溃疡性结肠炎，局限性回肠炎，钩虫感染，痔 ，动静脉畸形等；月经过多；多次献血；多次妊娠；慢性血管内溶血引起血红蛋白尿(如PNH）；遗传性毛细血管扩张症；原发性肺含铁血黄素沉着症；止血凝血障碍性疾病或服用抗凝剂等。

缺铁性贫血的发病隐匿，原因多样，临床表现多由贫血、缺铁的特殊表现及造成缺铁的基础疾病所组成。其中，贫血的常见症状包括头晕、头痛、乏力、易倦、心悸、活动后气短、眼花、耳鸣等。但是贫血的发生常常是隐伏的，症状进展缓慢，患者常能很好地适应，并能继续从事工作。缺铁的特殊表现包括口角炎、舌乳突萎缩、舌炎，严重的缺铁可有匙状指甲(反甲)，食欲减退、恶心及便秘。非贫血症状包括儿童生长发育迟缓或行为异常，表现为烦躁、易怒、上课注意力不集中及学习成绩下降。异食癖是缺铁的特殊表现，也可能是缺铁的原因，患者常控制不住地仅进食一种“食物”，如冰块、黏土、淀粉等。铁剂治疗后可消失。缺铁性贫血的体征除皮肤黏膜苍白、毛发干枯、口唇角化、指甲扁平、失光泽、易碎裂外，约18％的患者有反甲，约10％缺铁性贫血患者脾轻度肿大，其原因不清楚，患者脾内未发现特殊的病理改变，在缺铁纠正后可消退。少数严重贫血患者可见视网膜出血及渗出。

缺铁性贫血的实验室检查

缺铁性贫血为小细胞低色素性贫血：男性血红蛋白<120g/L，女性血红蛋白<110g/L，孕妇血红蛋白<100g/L。本病的实验室检查包括血象、骨髓象、骨髓铁染色、血清铁蛋白、血清铁、红细胞游离原卟啉及其他相关检查。

从血象上看，早期或轻度缺铁可以没有贫血或仅极轻度贫血，晚期或严重缺铁有典型的小细胞低色素型贫血。红细胞压积和血红蛋白浓度降低的程度通过红细胞计数减少的程度。还可见很少的靶形、椭圆形或其他不规则形态的红细胞。网织红细胞计数大多正常，白细胞计数正常或轻度减低，血小板计数轻度升高。

从骨髓象看，缺铁性贫血患者的骨髓增生活跃，粒红比例降低，红细胞系统增生明显活跃，中幼红细胞比例增多，体积比一般的中幼红细胞略小，边缘不整齐，胞浆少，染色偏兰，核固缩似晚幼红细胞，表明胞浆发育落后于核，粒系细胞和巨核细胞数量和形态均正常。

缺铁性贫血患者的骨髓用普鲁土兰染色可见骨髓含铁血黄素阴性（正常为+～++），铁粒幼细胞阴性或减少（正常为20%～90%）。

铁蛋白是体内储存铁的一种形式，血清铁蛋白也可以起到运铁的作用，通常1ug/L代表体内有储存铁8mg，故血清铁蛋白的测定是估计骨髓铁贮存状态的一种敏感的方法，血清铁蛋白正常值为100±60ng/ml），缺铁性贫血时小于15ug/L（15ng/ml）。

缺铁性贫血时血清铁常低于10.74umol/L（60ug/100ml），总铁结合力增高，高于64.44umol/L（360ug/100ml），血清铁饱和度减少，低于15%.

缺铁性贫血患者的红细胞游离原卟啉（FEP）增高（正常为0.29～0.65umol/L（16～36ug/dl））。此外，其他血红素合成障碍的疾病，如铅中毒和铁粒幼细胞性贫血时，FEP亦增加，故FEP可做为初筛试验。

此外，为明确贫血的病因或原发病，还需进行的检查包括：多次大便潜血、尿常规检查，必要时还应进一步查肝肾功能，胃肠X线检查、胃镜检查及相应的生化、免疫学检查等。

仔细询问及分析病史，加上体格检查可以得到诊断缺铁性贫血的线索，但是，缺铁性贫血的确定诊断还须有实验室证实。临床上根据铁缺乏的严重程度将缺铁及缺铁性贫血分为：缺铁、缺铁性红细胞生成及缺铁性贫血3个阶段。其诊断标准分别如下：1．缺铁或称潜在缺铁-此时仅有体内贮存铁的消耗。符合(1)再加上(2)或(3)中任何一条即可诊断。(1)有明确的缺铁病因和临床表现。(2)血清铁蛋白<14ng/ml。(3)骨髓铁染色显示铁粒幼细胞<10％或消失，细胞外铁缺如。2．缺铁性红细胞生成-指红细胞摄人铁较正常时减少，但细胞内血红蛋白的减少尚不明显。符合缺铁的诊断标准，同时有以下任何一条者即可诊断。(1)转铁蛋白饱和度<15％。(2)红细胞游离原卟啉>0.9 umol/L。3．缺铁性贫血--红细胞内血红蛋白减少明显，呈现小细胞低色素性贫血。诊断依据是：(1)符合缺铁及缺铁性红细胞生成的诊断。(2)小细胞低色素性贫血。(3)铁剂治疗有效。

 缺铁性贫血的鉴别诊断

缺铁性评学常需与其他小细胞低色素性贫血进行鉴别，包括珠蛋白生成障碍性贫血、慢性病贫血和铁幼粒细胞贫血等。

珠蛋白生成障碍性贫血(地中海贫血)常有家族史，血片中可见多数靶形红细胞，血红蛋白电泳中可见HbF或HbA2增加。患者的血清铁及转铁蛋白饱和度、骨髓可染铁均增多。

慢性病贫血（ACD）患者的血清铁虽然降低，但总铁结合力不会增加或有降低，故转铁蛋白饱和度正常或稍增加。血清铁蛋白常有增高。骨髓中铁粒幼细胞数量减少，巨噬细胞内铁粒及含铁血黄素颗粒明显增多。

铁粒幼细胞贫血临床上不多见，好发于老年人。主要是由于铁利用障碍。常为小细胞正色素性贫血。血清铁增高而总铁结合力正常，故转铁蛋白饱和度增高。骨髓中铁颗粒及铁粒幼细胞明显增多，可见到多数环状铁粒幼细胞。血清铁蛋白的水平也增高。

缺铁性贫血的治疗

缺铁性贫血的治疗包括病因治疗和补充铁剂治疗。首先，应尽可能地去除导致缺铁的病因。单纯的铁剂补充只能使血象恢复。如对原发病忽视，不能使贫血得到彻底的治疗。铁剂的补充治疗以口服为宜，每天补元素铁150- 200mg即可。常用的是亚铁制剂(琥珀酸亚铁或富马酸亚铁)。于进餐时或餐后服用，以减少药物对胃肠道的刺激。铁剂忌与茶同服，否则易与茶叶中的鞣酸结合成不溶解的沉淀，不易被吸收。钙盐及镁盐亦可抑制铁的吸收，应避免同时服用。患者服铁剂后，自觉症状可以很快地恢复。网织红细胞一般于服后3—4天上升，7天左右达高峰。血红蛋白于2周后明显上升，1—2个月后达正常水平。在血红蛋白恢复正常后，铁剂治疗仍需继续服用，待血清铁蛋白恢复到50ng/ml再停药。如果无法用血清铁蛋白监测，则应在血红蛋白恢复正常后，继续服用铁剂3个月，以补充体内应有的贮存铁量。   

如果患者对口服铁剂不能耐受，不能吸收或失血速度快须及时补充者，可改用胃肠外给药。常用的是右旋糖酐铁或山梨醇铁肌肉注射。治疗总剂量的计算方法是：所需补充铁mg数；(150-患者Hb g／L)×3．4(按每1000gHb中含铁3．4g)x体重(kg)×0．065(正常人每kg体重的血量约为65m1)×1．5(包括补充贮存铁)。上述公式可简化为：所需补充铁的mg=(150-患者Hbg／L)×体重(kg)×0．33。首次给注射量应为50mg，如无不良反应，第2次可增加到100mg，以后每周注射2-3次，直到总剂量用完。约有5％—13％的患者于注射铁剂后可发生局部肌肉疼痛、淋巴结炎、头痛、头晕、发热、荨麻疹及关节痛等，多为轻度及暂时的，偶尔可出现过敏性休克，会有生命危险，故给药时应有急救的设备(肾上腺素、氧气及复苏设备等)。

铁代谢相关参数在缺铁性贫血诊断和鉴别中的应用

用于诊断和鉴别缺铁性贫血的铁代谢相关参数包括血清铁、血清总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白、可溶性转铁蛋白受体和sTfR-F 指数等。

生理状态下，转铁蛋白仅1/3与铁结合，这部分结合铁称为血清铁。引起血清铁增高的原因包括：①利用障碍：铁粒幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、铅中毒；②释放增多：溶血性贫血、急性肝炎、慢性活动性肝炎；③铁蛋白增多：白血病、含铁血黄素沉着症、反复输血；④铁摄入过多：铁剂治疗过量时。引起血清铁降低的原因主要为缺铁性贫血。

血浆中所有转铁蛋白结合点构成血浆总铁结合力(TIBC)。转铁蛋白的功能是将铁输送到全身各组织，将暂不用的铁送到贮存铁处。转铁蛋白(Transferrin, Tf)是血清中铁（Iron）的转运蛋白。总铁结合力（Total?Iron binding capacity，TIBC）是指每升血清中的转铁蛋白所能结合的最大铁量，实际反映转铁蛋白的水平。新生儿的血浆总铁结合力降低，女青年和孕妇则增高。血浆总贴结合力的病理性变化包括：①降低:转铁蛋白合成减少，如肝硬化、转铁蛋白丢失，如肾病综合征、肿瘤及非缺铁性贫血等;②增高:转铁蛋白合成增加，如缺铁性贫血和妊娠后期;转铁蛋白释放增加，如急性肝炎和肝细胞坏死。

转铁蛋白饱和度(TS)是指血清铁除以总铁结合力的百分比。转铁蛋白饱和度生理波动大，正常波动低谷常与病理情况重叠。转铁蛋白饱和度增多可见于再生障碍性贫血，溶血性贫血，巨幼细胞贫血等，减少可见于缺铁性贫血，红细胞增多症和炎症等。

血清铁蛋白（Serum Ferritin, SF）呈球形，广泛分布于组织中，具有结合铁和储存铁的能力。1 μg/L SF约等于8~21 mg/kg 储存铁。SF临床上用于判断缺铁和缺铁性贫血，SF＜20 μg/L表示储存铁下降，＜12 μg/L表示铁耗尽。SF上升意味着铁负荷增加，见于肝病、血色病、输血、感染、炎症、铁幼粒细胞贫血、恶性肿瘤等。

可溶性转铁蛋白受体（sTfR）是一种跨膜糖蛋白，存在于幼红细胞表面，能特异的与血清中转铁蛋白（sTf）结合，将铁输送至幼红细胞内，合成血红素（heme）或储存场所。sTfR于红细胞生成增多时升高，不受炎症影响；在铁过剩时减少，可用来区别缺铁性贫血（IDA ）和慢性病贫血（ACD）。

sTfR-F 指数是sTfR与铁蛋白的对数值的比值（sTfR-F=sTfR/logFerritin），可用于更好地区分IDA和ACD。单独使用Ferritin时灵敏度差、特异性好，而sTfR灵敏度好、特异性差；而sTfR 指数灵敏度与特异性均提高，因此可联合使用Ferritin、sTfR和sTfR 指数来提高灵敏度和特异性。

图1. 铁代谢相关参数在IDA和ACD中的应用

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